TRAMADOL/PARACETAMOL Bgr 37

TRAMADOL/PARACETAMOL BGR est indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs modérées à intenses. L’utilisation de TRAMADOL/PARACETAMOL BGR doit être limitée aux patients dont la douleur modérée à intense nécessite un traitement par une association de paracétamol et de tramadol (voir rubrique 5.1).

Posologie L’utilisation de TRAMADOL/PARACETAMOL BGR doit être limitée aux patients dont la douleur modérée à intense nécessite un traitement par une association de paracétamol et de chlorhydrate de tramadol. La dose devra être individuellement adaptée en fonction de l’intensité de la douleur et de la sensibilité individuelle du patient. La dose efficace antalgique la plus faible doit généralement être choisie. Une dose totale de 8 comprimés par jour (soit 300 mg de chlorhydrate de tramadol et 2600 mg de paracétamol) ne doit pas être dépassée. Les prises doivent être espacées d’au moins 6 heures. Adulte et adolescent (à partir de 12 ans) La dose initiale recommandée est de 2 comprimés de TRAMADOL/PARACETAMOL BGR (soit 75 mg de chlorhydrate de tramadol et 650 mg de paracétamol). Des doses complémentaires peuvent être administrées en fonction des besoins, sans dépasser 8 comprimés par jour (soit 300 mg de chlorhydrate de tramadol et 2600 mg de paracétamol). Les prises doivent être espacées d’au moins 6 heures. TRAMADOL/PARACETAMOL BGR ne doit en aucun cas être administré plus longtemps qu’il n’est strictement nécessaire (voir rubrique 4.4). Si la nature ou la sévérité de la maladie imposent un traitement répété ou un traitement prolongé, une surveillance attentive et régulière doit être effectuée (avec des pauses thérapeutiques si possible) pour vérifier si la poursuite du traitement est nécessaire. Population pédiatrique La sécurité d’emploi et l’efficacité de TRAMADOL/PARACETAMOL BGR n’ont pas été établies chez l’enfant de moins de 12 ans. Le traitement n’est donc pas recommandé dans cette population. Sujets âgés Une adaptation posologique n’est habituellement pas nécessaire chez les patients âgés de moins de 75 ans, en l’absence d’insuffisance hépatique ou rénale cliniquement avérée. Chez les patients âgés de plus de 75 ans, l’élimination du produit peut être retardée. C’est pourquoi l’intervalle posologique devra être allongé, si nécessaire, en fonction des besoins du patient. Insuffisance rénale/dialyse L’élimination du tramadol est retardée chez les insuffisants rénaux. Chez ces patients, une augmentation de l’intervalle entre les prises doit être soigneusement évaluée en fonction des besoins du patient. Insuffisance hépatique L’élimination du tramadol est retardée chez les insuffisants hépatiques. Chez ces patients, une augmentation de l’intervalle entre les prises doit être soigneusement évaluée en fonction des besoins du patient (voir rubrique 4.4). En raison de la présence de paracétamol, TRAMADOL/PARACETAMOL BGR ne doit pas être administré chez les patients souffrant d’insuffisance hépatique sévère (voir rubrique 4.3). Mode d’administration Voie orale. Les comprimés doivent être avalés tels quels, avec une quantité suffisante de liquide. Ils ne doivent pas être fractionnés, ni mâchés. Objectifs du traitement et de son arrêt Avant l’instauration du traitement avec TRAMADOL/PARACETAMOL BGR, une stratégie thérapeutique comprenant la durée et les objectifs du traitement, ainsi qu’un plan pour la fin du traitement, doit être convenue avec le patient, conformément aux recommandations relatives à la prise en charge de la douleur. Pendant le traitement, des contacts fréquents doivent avoir lieu entre le médecin et le patient afin d’évaluer la nécessité de poursuivre le traitement, d’envisager l’arrêt ou d’ajuster la posologie du traitement si nécessaire. Lorsqu’un patient n’a plus besoin du traitement par tramadol, il est conseillé de réduire progressivement la dose pour éviter les symptômes de sevrage. En l’absence de contrôle adéquat de la douleur, la possibilité d’une hyperalgie, d’une tolérance et d’une progression de la maladie sous-jacente doit être envisagée (voir rubrique 4.4).

• Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.
• Intoxication aiguë par l’alcool, les médicaments hypnotiques, les analgésiques centraux, les opioïdes ou les médicaments psychotropes.
• TRAMADOL/PARACETAMOL BGR ne doit pas être administré aux patients qui sont traités simultanément ou qui ont été traités dans les 2 semaines précédentes par les IMAO (voir rubrique 4.5).
• Insuffisance hépatique sévère.
• Epilepsie non contrôlée par un traitement (voir rubrique 4.4).

Mises en garde spéciales Chez l’adulte et l’adolescent à partir de 12 ans, la dose maximale de 8 comprimés de TRAMADOL/PARACETAMOL BGR ne doit pas être dépassée. Afin d’éviter tout risque de surdosage accidentel, les patients doivent être informés de ne pas dépasser la dose recommandée et de ne pas utiliser d’autres médicaments contenant du paracétamol (y compris les médicaments disponibles sans ordonnance) ou du tramadol sans avis du médecin. TRAMADOL/PARACETAMOL BGR n’est pas recommandé en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 10 m L/min). TRAMADOL/PARACETAMOL BGR ne doit pas être administré en cas d’insuffisance hépatique sévère (voir rubrique 4.3). Les risques associés à un surdosage en paracétamol sont plus élevés chez les patients présentant une atteinte hépatique alcoolique non cirrhotique. En cas d’insuffisance hépatique modérée, il convient de discuter soigneusement d’un allongement de l’intervalle posologique. TRAMADOL/PARACETAMOL BGR n’est pas recommandé en cas d’insuffisance respiratoire sévère. Le tramadol n’est pas adapté au traitement de substitution chez les patients présentant une dépendance aux opioïdes. En effet, bien qu’agoniste des opioïdes, le chlorhydrate de tramadol ne peut pas corriger les symptômes de sevrage des morphiniques. Des convulsions ont été rapportées principalement chez des patients prédisposés traités par tramadol et/ou traités par des médicaments pouvant diminuer le seuil épileptogène, en particulier inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, antidépresseurs tricycliques, antipsychotiques, analgésiques centraux ou anesthésiques locaux. Les patients épileptiques contrôlés par un traitement ou les patients susceptibles de présenter des convulsions ne devront être traités par TRAMADOL/PARACETAMOL BGR qu’en cas de nécessité absolue. Des convulsions ont été rapportées chez des patients recevant du chlorhydrate de tramadol aux doses recommandées. Le risque peut être accru lorsque les doses de chlorhydrate de tramadol dépassent la dose maximale recommandée. L’administration concomitante de morphiniques agonistes-antagonistes (nalbuphine, buprénorphine, pentazocine) n’est pas recommandée (voir rubrique 4.5). Troubles respiratoires liés au sommeil Les opioïdes peuvent provoquer des troubles respiratoires liés au sommeil, notamment l’apnée centrale du sommeil (ACS) et l’hypoxémie liée au sommeil. Le risque d’ACS augmente en fonction de la dose d’opioïdes utilisée. Chez les patients présentant une ACS, une diminution de la dose totale d’opioïdes doit être envisagée. Syndrome sérotoninergique Le syndrome sérotoninergique, une affection potentiellement mortelle, a été rapporté chez des patients traités par le tramadol en association avec d’autres agents sérotoninergiques ou par le tramadol seul (voir rubriques 4.5, 4.8 et 4.9). Si un traitement concomitant avec d’autres agents sérotoninergiques est justifié sur le plan clinique, il est conseillé d’observer attentivement le patient, tout particulièrement pendant l’instauration du traitement et les augmentations de dose. Les symptômes du syndrome sérotoninergique peuvent comprendre des modifications de l'état mental, une instabilité autonome, des anomalies neuromusculaires et/ou des symptômes gastro-intestinaux. En cas de suspicion de syndrome sérotoninergique, une réduction de dose ou un arrêt du traitement devra être envisagé(e) en fonction de la gravité des symptômes. Le retrait des médicaments sérotoninergiques apporte généralement une amélioration rapide. Métabolisme par le CYP2D6 Le tramadol est métabolisé par l’intermédiaire d’une enzyme hépatique, le CYP2D6. En cas de déficit ou d’absence totale de cette enzyme chez le patient, l’effet analgésique attendu pourra ne pas être obtenu. Il est estimé que jusqu’à 7 % de la population caucasienne pourrait présenter ce déficit. Toutefois, si le patient est un métaboliseur ultra-rapide, il existe un risque, même à dose recommandée, de manifestation d’effets indésirables liés à la toxicité des opiacés. Les symptômes généraux de toxicité des opiacés incluent une confusion mentale, une somnolence, une respiration superficielle, des pupilles contractées, des nausées, des vomissements, une constipation et une perte d’appétit. Dans les cas graves, les patients peuvent présenter les symptômes d’une défaillance circulatoire et respiratoire pouvant engager le pronostic vital et conduire à une issue fatale dans de très rares cas. Les prévalences estimées de métaboliseurs ultra-rapides dans différentes populations sont résumées ci-dessous :

Utilisation postopératoire chez les enfants La littérature rapporte des cas de tramadol administré à des enfants en postopératoire après une amygdalectomie et/ou une adénoïdectomie dans le cadre du traitement de l’apnée obstructive du sommeil, ayant mené à des événements indésirables rares mais pouvant engager le pronostic vital. L’administration de tramadol à des enfants pour le soulagement de douleurs postopératoires doit être sujette à la plus grande prudence et doit s’accompagner d’une étroite surveillance des symptômes en lien avec la toxicité des opiacés, notamment la dépression respiratoire. Enfants présentant une fonction respiratoire altérée L’utilisation du tramadol n’est pas recommandée chez les enfants présentant une fonction respiratoire altérée, notamment en cas de déficit neuromusculaire, d’affections cardiaques ou respiratoires sévères, d’infections des voies aériennes supérieures ou des poumons, de polytraumatismes ou d’interventions chirurgicales lourdes. Ces facteurs sont susceptibles d’aggraver les symptômes de toxicité des opiacés. Insuffisance surrénalienne Les antalgiques opioïdes peuvent occasionnellement provoquer un

Associations contre-indiquées IMAO non sélectifs Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, hyperhidrose, tremblements, état confusionnel, voire coma. IMAO sélectifs A Par extrapolation à partir des IMAO non-sélectifs. Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, hyperhidrose, tremblements, état confusionnel, voire coma. IMAO sélectifs B Manifestations d’excitation centrale évoquant un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, hyperhidrose, tremblements, état confusionnel, voire coma. En cas de traitement récent par les IMAO, respecter un délai de 2 semaines avant la mise en route d'un traitement par tramadol. Associations déconseillées Alcool Majoration par l'alcool de l'effet sédatif des analgésiques morphiniques. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool. Carbamazépine et autres inducteurs enzymatiques Risque de diminution de l’efficacité et de la durée d’action en raison de la diminution des concentrations plasmatiques de tramadol. Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine) Diminution de l’effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d’apparition d’un syndrome de sevrage. Associations à prendre en compte

• Le tramadol peut provoquer des convulsions et accroître le potentiel épileptogène des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) des antidépresseurs tricycliques, des antipsychotiques et d’autres produits abaissant le seuil épileptogène (tels que le bupropion, la mirtazapine, le tétrahydrocannabinol).
• L'utilisation concomitante de tramadol et de produits sérotoninergiques tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), les inhibiteurs de la MAO (voir rubrique 4.3), les antidépresseurs tricycliques et la mirtazapine peut entraîner un syndrome sérotoninergique, une affection potentiellement mortelle (voir rubriques 4.4 et 4.8). Autres dérivés morphiniques (y compris les médicaments antitussifs et traitements de substitution) Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage. Médicaments à action centrale / à effet dépresseur du système nerveux central (SNC), y compris l’alcool et les médicaments stupéfiants à effet dépresseur du SNC Autres dépresseurs du système nerveux central , tels qu’autres dérivés morphiniques (incluant les médicaments antitussifs et les traitements de substitution), autres anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques sédatifs, neuroleptiques, antihypertenseurs centraux, thalidomide, baclofène. Ces médicaments peuvent majorer la dépression centrale. L’altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. L’utilisation concomitante de TRAMADOL/PARACETAMOL BGR avec des médicaments sédatifs tels que les benzodiazépines ou d'autres médicaments à effet dépresseur respiratoire ou du SNC (par exemple les autres opioïdes, antitussifs ou traitements de substitution, barbituriques, antipsychotiques, antihistaminiques H1, alcool) augmente le risque de sédation, de dépression respiratoire, de coma et de décès en raison d’un effet dépresseur cumulatif sur le système nerveux central (voir rubrique 4.8). Par conséquent, si TRAMADOL/PARACETAMOL BGR est prescrit en même temps que des médicaments à effet dépresseur respiratoire ou sur le SNC, la dose efficace la plus faible doit être utilisée, et la durée du traitement concomitant doit être aussi courte que possible. L’utilisation concomitante de TRAMADOL/PARACETAMOL BGR avec des gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline) peut entraîner une dépression respiratoire, une hypotension, une sédation profonde, un coma ou le décès. En fonction des besoins cliniques, une évaluation du taux de prothrombine doit être réalisée périodiquement en cas de co-administration de TRAMADOL/PARACETAMOL BGR avec des dérivés de type warfarine, des allongements de l’INR ayant été rapportés. Dans un nombre limité d’études, l’utilisation en pré ou post-opératoire de l’anti-émétique antagoniste des récepteurs 5HT3 (ondansetron) a nécessité l’augmentation des doses de chlorhydrate de tramadol chez les patients traités pour douleurs post-opératoires. Il convient d'être prudent lors de l'utilisation concomitante de paracétamol et de flucloxacilline, car la prise simultanée a été associée à une acidose métabolique à trou anionique élevé due à une acidose pyroglutamique, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque (voir rubrique 4.4). Anticholinergiques L'administration concomitante de TRAMADOL/PARACETAMOL BGR avec des anticholinergiques ou des médicaments ayant une activité anticholinergique (par exemple, antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques, antipsychotiques, myorelaxants, médicaments antiparkinsoniens) peut entraîner une augmentation des effets indésirables anticholinergiques.

Grossesse TRAMADOL/PARACETAMOL BGR étant une association fixe de principes actifs à base de tramadol, ce médicament ne doit pas être administré pendant la grossesse. Données concernant le paracétamol Les études sur les animaux sont insuffisantes pour conclure à une toxicité sur la reproduction. Un grand nombre de données sur les femmes enceintes n'ont pas mis en évidence de malformation, ou de toxicité fœtale/néonatale. Les études épidémiologiques sur le développement neurologique chez les enfants exposés au paracétamol in utero montrent des résultats non concluants. Données concernant le tramadol Il n'existe pas de données suffisamment pertinentes pour évaluer la sécurité d’emploi chez la femme enceinte. Administré avant ou pendant l’accouchement, le chlorhydrate de tramadol ne modifie pas la contractilité utérine. Chez les nouveau-nés, il peut induire des modifications de la fréquence respiratoire habituellement non cliniquement significatives. Une utilisation prolongée pendant la grossesse peut entraîner des symptômes de sevrage chez le nouveau-né après la naissance en conséquence de l’accoutumance. Allaitement TRAMADOL/PARACETAMOL BGR étant une association fixe de principes actifs contenant du chlorhydrate de tramadol, ce médicament ne doit pas être utilisé pendant l’allaitement ou l'allaitement doit être interrompu pendant le traitement par TRAMADOL/PARACETAMOL BGR. L'arrêt de l'allaitement n'est généralement pas nécessaire après une dose unique de TRAMADOL/PARACETAMOL BGR. Données concernant le paracétamol Le paracétamol est excrété dans le lait maternel mais pas en quantité cliniquement significative. Données concernant le tramadol Environ 0,1 % de la dose de tramadol administrée à la mère est sécrétée dans le lait maternel. Ainsi, dans la période post-partum immédiat, pour une dose maternelle orale quotidienne jusqu’à 400 mg, l’enfant allaité reçoit environ 3 % de la dose maternelle ajustée au poids. Par conséquent, le tramadol ne doit donc pas être utilisé au cours de l’allaitement, ou l'allaitement doit être interrompu en cas de traitement par le tramadol. L’arrêt de l’allaitement n’est généralement pas nécessaire dans le cas d’une prise unique de tramadol. Fertilité Les études après-commercialisation n’ont pas mis en évidence d’effet du tramadol sur la fertilité. Les études chez l’animal n’ont pas montré d’effet du tramadol sur la fertilité. Aucune étude sur la fertilité n’a été réalisée avec l’association tramadol et paracétamol.

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés au cours des essais cliniques réalisés avec l'association chlorhydrate de tramadol/paracétamol sont des nausées, des sensations vertigineuses et une somnolence, qui sont observés chez plus de 10 % des patients. Les fréquences sont définies comme suit :

• Très fréquents : ≥ 1/10.
• Fréquents : ≥ 1/100 à < 1/10.
• Peu fréquents : ≥ 1/1000 à < 1/100.
• Rares : ≥ 1/10 000 à < 1/1000.
• Très rares : < 1/10 000.
• Fréquence indéterminée : fréquence ne pouvant être estimée à partir des données disponibles. Dans chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés dans un ordre de gravité décroissant. Affections cardiaques
• Peu fréquents : palpitations, tachycardie, arythmie. Affections oculaires
• Rares : vision floue, myosis, mydriase. Affections de l’oreille et du labyrinthe
• Peu fréquents : acouphènes. Affections gastro-intestinales
• Très fréquents : nausées,
• fréquents : vomissements, constipation, sécheresse buccale, diarrhée, douleurs abdominales, dyspepsie, flatulences,
• peu fréquents : dysphagie, melaena. Troubles généraux et anomalies au site d’administration
• Peu fréquents : frissons, douleurs thoraciques. Investigations
• Peu fréquent : augmentation des transaminases hépatiques. Troubles du métabolisme et de la nutrition
• Fréquence indéterminée : hypoglycémie. Affections du système nerveux
• Très fréquents : sensations vertigineuses, somnolence,
• fréquents : céphalées, tremblements,
• peu fréquents : contractions musculaires involontaires, paresthésie, amnésie,
• rares : ataxie, convulsions, syncope, troubles de la parole. Affections psychiatriques
• Fréquents : état confusionnel, modification de l’humeur, anxiété, nervosité, humeur euphorique, troubles du sommeil,
• peu fréquents : dépression, hallucinations, cauchemars,
• rares : délire, dépendance médicamenteuse. Surveillance post-commercialisation
• Très rare : abus. Affections du rein et des voies urinaires
• Peu fréquents : albuminurie, troubles mictionnels (dysurie et rétention urinaire). Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
• Peu fréquents : dyspnée. Affections de la peau et du tissu sous-cutané
• Fréquents : hyperhidrose, prurit,
• peu fréquents : réactions cutanées (par exemple, rash, urticaire). Affections vasculaires
• Peu fréquents : hypertension, bouffées de chaleur. Pharmacodépendance L’utilisation répétée de TRAMADOL/PARACETAMOL BGR peut entraîner une dépendance aux médicaments (pharmacodépendance), même aux doses thérapeutiques. Le risque de pharmacodépendance peut varier en fonction des facteurs de risque individuels du patient, de la posologie et de la durée du traitement par opioïdes (voir rubrique 4.4). Bien que non observée au cours des études cliniques, la survenue d’effets indésirables connus pour être liés à l’administration de chlorhydrate de tramadol ou de paracétamol seuls ne peut être exclue. Tramadol
• Hypotension orthostatique, bradycardie, collapsus (tramadol).
• Les données post-marketing du chlorhydrate de tramadol ont révélé de rares modifications de l'effet de la warfarine, en particulier, une diminution du taux de prothrombine.
• Rarement (≥ 1/10 000 à < 1/1000) : réactions allergiques avec symptômes respiratoires (par exemple dyspnée, bronchospasme, respiration sifflante, œdème de Quincke) et anaphylaxie.
• Rarement (≥ 1/10 000 à < 1/1000) : modification de l'appétit, faiblesse musculaire, et dépression respiratoire.
• Des effets indésirables psychiques peuvent survenir après administration de chlorhydrate de tramadol, dont l'intensité et la nature varient d'un patient à l'autre (selon la sensibilité individuelle et la durée du traitement). Ils incluent des modifications de l'humeur (habituellement une humeur euphorique, occasionnellement dysphorie), des modifications de l'activité (habituellement une diminution de l'activité, occasionnellement un accroissement) et des modifications des capacités cognitive et sensorielle (par exemple, capacité décisionnelle, troubles comportementaux, troubles de la perception).
• Troubles du système nerveux : fréquence indéterminée : syndrome sérotoninergique.
• L'aggravation d'un asthme a été rapportée bien qu'une relation de causalité n'ait pas été établie.
• Des symptômes de sevrage, analogues à ceux notés lors d'un sevrage aux opiacés peuvent survenir, tels que : agitation, anxiété, nervosité, insomnie, hyperkinésie, tremblements et symptômes gastro-intestinaux.
• D'autres symptômes de sevrage ont été rarement rapportés, incluant : attaque de panique, anxiété sévère, hallucinations, paresthésies, acouphènes, autres troubles du SNC.
• Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux : fréquence indéterminée : hoquet. Paracétamol
• Les effets indésirables du paracétamol sont rares, toutefois une hypersensibilité incluant un rash cutané peut survenir. Des cas de dyscrasie sanguine ont été rapportés incluant une thrombocytopénie et une agranulocytose, mais la relation de causalité avec le paracétamol n'a pas été établie dans tous les cas.
• Plusieurs rapports suggèrent que le paracétamol pourrait entraîner une hypoprothrombinémie en cas de co-administration avec des composés de type warfarine. Dans d'autres études, le temps de prothrombine n'a pas été modifié.
• De très rares cas de réactions cutanées graves ont été rapportés.
• Troubles du métabolisme et de la nutrition : fréquence indéterminée (fréquence ne pouvant être estimée à partir des données disponibles) : acidose métabolique à trou anionique élevé. Des cas d’acidose métabolique à trou anionique élevé due à une acidose pyroglutamique ont été observés chez des patients présentant des facteurs de risque et prenant du paracétamol (voir rubrique 4.4). Une acidose pyroglutamique peut survenir chez ces patients en raison des faibles taux de glutathion. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risq

TRAMADOL/PARACETAMOL BGR est une association fixe de principes actifs. Au cours d’un surdosage, la symptomatologie peut inclure les signes et symptômes de toxicité du chlorhydrate de tramadol, du paracétamol ou de ces deux principes actifs. Symptômes liés au surdosage en chlorhydrate de tramadol En principe lors d’une intoxication par le chlorhydrate de tramadol, des symptômes analogues à ceux provoqués par d’autres analgésiques à action centrale (opioïdes) sont attendus. Il s’agit en particulier d’un myosis, de vomissements, d’un collapsus cardiovasculaire, de troubles de la conscience allant jusqu’au coma, de convulsions et de dépression respiratoire pouvant aller jusqu’à l’arrêt respiratoire et au décès. Le syndrome sérotoninergique a également été rapporté. Symptômes liés au surdosage en paracétamol L'intoxication est particulièrement à craindre chez les jeunes enfants. Au cours des 24 premières heures, les symptômes d’un surdosage en paracétamol se manifestent par : pâleur, nausées, vomissements, anorexie et douleurs abdominales. Une atteinte hépatique peut apparaître dans les 12 à 48 heures suivant l’ingestion. Des anomalies du métabolisme glucidique et une acidose métabolique peuvent survenir. Lors de cas de surdosage massif, l’insuffisance hépatique peut évoluer vers une encéphalopathie, un coma et la mort. Une insuffisance rénale aiguë avec nécrose tubulaire aiguë peut apparaître même en l’absence d’atteinte hépatique sévère. Des cas d’arythmie cardiaque et de pancréatite ont été rapportés. Une atteinte hépatique peut survenir chez l’adulte après ingestion de 7,5-10 g ou plus de paracétamol. Un excès de métabolites toxiques (habituellement dégradés par la glutathion-oxydase lorsque le paracétamol est utilisé à dose thérapeutique) pourrait se lier de façon irréversible au tissu hépatique. Conduite d'urgence

• Transfert immédiat en milieu spécialisé.
• Maintien des fonctions respiratoire et circulatoire.
• Avant de commencer le traitement, un prélèvement de sang doit être réalisé dès que possible après le surdosage afin de mesurer les concentrations plasmatiques de paracétamol et de tramadol, et de réaliser les tests hépatiques.
• Les tests hépatiques doivent être effectués au départ (du surdosage) et répétés toutes les 24 heures. Habituellement, on observe une augmentation des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT), qui se normalisent après une ou deux semaines.
• Pratiquer une vidange gastrique en faisant vomir le patient (patient conscient), par irritation ou par lavage gastrique.
• Le maintien des fonctions vitales en particulier le maintien de la liberté des voies aériennes et de la fonction cardiovasculaire doit être mis en place ; la naloxone est l’antidote en cas de dépression respiratoire dûe au tramadol; les convulsions doivent être traitées par du diazépam.
• Le tramadol est très faiblement éliminé par hémodialyse ou par hémofiltration. Le traitement de l’intoxication aiguë par TRAMADOL/PARACETAMOL BGR par hémodialyse ou hémofitration seule n’est pas approprié à une détoxification. Un traitement immédiat est essentiel dans la prise en charge d’un surdosage par le paracétamol. Même en l’absence de symptômes précoces cliniquement significatifs, les patients doivent être transférés en urgence à l’hôpital et placés sous surveillance médicale. Un lavage gastrique doit être pratiqué chez tout adulte ou adolescent ayant ingéré environ 7,5 g ou plus de paracétamol dans les 4 heures précédentes ou chez un enfant ayant ingéré une dose ≥ 150 mg/kg de paracétamol dans les 4 heures précédentes. Les concentrations plasmatiques en paracétamol doivent être mesurées plus de 4 heures après le surdosage afin d’évaluer le risque de survenue d’atteinte hépatique (en utilisant le nomogramme du surdosage au paracétamol). L’administration de méthionine par voie orale ou de N-acétylcystéine IV (NAC), qui peut avoir un effet bénéfique jusqu’à au moins 48 heures après le surdosage, peut s’avérer nécessaire. L’administration intraveineuse de NAC est plus efficace lorsqu’elle est débutée dans les 8 heures suivant le surdosage. Toutefois, la N-acétylcystéine doit être administrée même si la prise en charge intervient plus de 8 heures après le surdosage et doit être continuée pendant toute la durée du traitement. Le traitement par la N-acétylcystéine doit être immédiatement débuté lorsqu’un surdosage massif est suspecté. Des mesures permettant le maintien des fonctions vitales doivent être mises en œuvre. Indépendamment de la quantité de paracétamol rapportée avoir été ingérée, l’antidote du paracétamol, la N-acétylcystéine, doit être administré par voie orale ou intraveineuse dans les plus brefs délais, si possible dans les 8 heures suivant l’intoxication.

1. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES