Fluoxetine Sandoz 20 mg

Adulte

• Episodes dépressifs majeurs (c'est-à-dire caractérisés).
• Troubles obsessionnels compulsifs.
• Boulimie : en complément d’une psychothérapie, indiqué dans la diminution de la fréquence des crises de boulimie et des vomissements ou prise de laxatifs. Enfant âgé de 8 ans et plus et adolescent
• Episode dépressif majeur (c’est-à-dire caractérisé) modéré à sévère, en cas de non réponse à l’issue de 4 à 6 séances de prise en charge psychothérapeutique. Le traitement antidépresseur ne devrait être proposé pour un enfant ou un adolescent souffrant de dépression modérée à sévère qu’en association à une prise en charge psychothérapeutique concomitante.

Posologie Adultes Episodes dépressifs majeurs Adultes et sujets âgés La posologie recommandée est de 20 mg/jour. Elle sera revue et adaptée si nécessaire au cours des 3 à 4 premières semaines du traitement et par la suite si cela est cliniquement justifié. Bien que le risque d’effets indésirables augmente avec la dose, la posologie peut être augmentée progressivement chez certains patients présentant une réponse insuffisante à la posologie de 20 mg/jour, jusqu’à un maximum de 60 mg/jour (voir rubrique 5.1). Les adaptations posologiques seront faites avec prudence et de façon individuelle, afin de maintenir les patients à la dose minimale efficace. Les patients présentant une dépression doivent être traités pendant une durée suffisante d’au moins 6 mois afin d’assurer la disparition de leurs symptômes. Troubles obsessionnels compulsifs Adultes et sujets âgés La posologie recommandée est de 20 mg/jour. Bien qu’il existe un risque accru d'effets indésirables à des doses supérieures, une augmentation progressive de la posologie peut être envisagée chez certains patients en cas de réponse insuffisante après deux semaines de traitement à la posologie de 20 mg/jour, jusqu'à un maximum de 60 mg/jour. En l’absence d’amélioration dans les 10 semaines, le traitement par fluoxétine devra être reconsidéré. Si la réponse thérapeutique est favorable, le traitement sera poursuivi et la posologie sera ajustée au cas par cas. Bien qu’aucune étude n’ait pu apporter de réponse concernant la durée du traitement par la fluoxétine, les troubles obsessionnels compulsifs constituent une pathologie chronique, il est donc raisonnable de poursuivre le traitement au-delà de 10 semaines chez les patients qui répondent au traitement. L’ajustement de la posologie devra se faire avec précaution, au cas par cas, afin de maintenir le traitement à la posologie minimale efficace. La nécessité de poursuivre le traitement devra être évaluée périodiquement. Certains médecins préconisent une psychothérapie comportementale concomitante chez les patients ayant répondu favorablement au traitement médicamenteux. L’efficacité à long terme (plus de 24 semaines) n’a pas été démontrée dans le traitement des troubles obsessionnels compulsifs. Boulimie Adultes et sujets âgés Une posologie de 60 mg/jour est recommandée. L’efficacité à long terme (plus de 3 mois) n’a pas été démontrée dans le traitement de la boulimie. Toutes les indications La posologie recommandée peut être augmentée ou diminuée. Des posologies supérieures à 80 mg/jour n’ont pas été évaluées. Population pédiatrique – Enfants âgés de 8 ans ou plus et adolescents (Episode dépressif majeur modéré à sévère) Le traitement devrait être instauré et surveillé sous le contrôle d’un médecin spécialiste. La dose initiale est de 10 mg/jour, soit 2,5 ml de FLUOXETINE SANDOZ 20 mg/5 ml en solution buvable. Les ajustements de posologie devront se faire avec précaution, au cas par cas, afin de maintenir le patient à la posologie minimale efficace. Après une à deux semaines de traitement, la posologie peut être augmentée à 20 mg/jour. L’expérience au cours des essais cliniques à des doses supérieures à 20 mg/jour est très limitée. Peu de données sont disponibles pour des durées de traitement supérieures à 9 semaines. Enfants de faible poids : en raison de concentrations plasmatiques plus élevées chez les enfants de faible poids, l’effet thérapeutique pourrait être obtenu avec des doses plus faibles (voir rubrique 5.2). Pour les patients pédiatriques qui répondent au traitement, la nécessité de poursuivre le traitement au-delà de 6 mois devra être réévaluée. En l’absence de bénéfice clinique dans les 9 premières semaines, le traitement doit être reconsidéré. Patients âgés La prudence s’impose en cas d’augmentation de la posologie ; la posologie journalière ne doit généralement pas excéder 40 mg. Toutefois, la posologie maximale recommandée est de 60 mg/jour. Insuffisance hépatique Une posologie inférieure à 20 mg/jour ou intermittente (20 mg un jour sur deux par exemple) devra être envisagée chez les patients ayant une insuffisance hépatique (voir rubrique 5.2), ou chez les patients ayant un traitement concomitant susceptible de provoquer une interaction avec la fluoxétine (voir rubrique 4.5). Symptômes de sevrage à l’arrêt du traitement par FLUOXETINE SANDOZ L’arrêt brutal du traitement doit être évité. Lors de l’arrêt du traitement par FLUOXETINE SANDOZ, la dose doit être progressivement diminuée sur une durée d’au moins une à deux semaines, afin de limiter le risque de réactions de sevrage (voir rubriques 4.4 et 4.8). Si des symptômes insupportables apparaissent lors de la diminution de la dose ou à l’arrêt du traitement, le retour à la dose précédemment prescrite peut être envisagé. Le médecin pourra ensuite reprendre la diminution de la dose, mais à un rythme plus progressif. Mode d’administration Administration orale. La fluoxétine peut être administrée en une seule ou plusieurs prises journalières, pendant ou en dehors des repas. En cas d’arrêt du traitement, les substances actives persistent dans l’organisme pendant plusieurs semaines. Cela doit être pris en compte lors de l’instauration ou l’arrêt du traitement.

Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. La fluoxétine est contre-indiquée en association avec les inhibiteurs non sélectifs et irréversibles de la monoamine oxydase (par exemple l’iproniazide) (voir rubriques 4.4 et 4.5). La fluoxétine est contre-indiquée en association avec le métoprolol utilisé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque (voir rubrique 4.5).

Population pédiatrique – Enfants et adolescents de moins de 18 ans Des comportements de type suicidaire (tentatives de suicide et idées suicidaires) et de type hostile (principalement agressivité, comportement d’opposition et colère) ont été plus fréquemment observés au cours des études cliniques chez les enfants et adolescents traités par antidépresseurs par rapport à ceux traités par placebo. FLUOXETINE SANDOZ ne devrait être utilisé chez les enfants et les adolescents âgés de 8 à 18 ans que dans le traitement d’un épisode dépressif majeur (c’est à dire caractérisé) modéré à sévère. FLUOXETINE SANDOZ est déconseillé dans toute autre indication. Si, en cas de nécessité clinique, la décision de traiter est néanmoins prise, le patient devra faire l’objet d’une surveillance attentive pour détecter l’apparition de symptômes suicidaires. De plus, les données de tolérance à long terme chez les enfants et les adolescents, dont les effets sur la croissance, la maturation sexuelle et le développement cognitif, émotionnel et comportemental sont limitées (voir rubrique 5.3). Dans une étude clinique de 19 semaines, une diminution de la croissance en taille et de la prise de poids a été observée chez les enfants et les adolescents traités par la fluoxétine (voir rubrique 5.1). Un effet sur la taille adulte finale n’a pas été établi. La possibilité d’un retard pubertaire ne peut être écartée (voir rubriques 4.8 et 5.3). La croissance et le développement pubertaire (taille, poids et stade de Tanner) doivent donc faire l’objet d’un suivi pendant et après le traitement par fluoxétine. En cas de ralentissement de la croissance ou du développement pubertaire, l’avis d’un pédiatre doit être envisagé. Dans les études cliniques menées en pédiatrie, des cas d’épisodes maniaques et hypomaniaques ont été fréquemment rapportés (voir rubrique 4.8). En conséquence, une surveillance régulière est recommandée afin de détecter la survenue d’un épisode maniaque ou hypomaniaque. Le traitement par la fluoxétine doit être interrompu chez tout patient présentant les premiers signes de manie ou d'hypomanie. Il est essentiel que le médecin prescripteur discute de façon approfondie des risques et des bénéfices du traitement avec l’enfant ou l’adolescent et/ou ses parents. Dysfonction sexuelle Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)/inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ou norépinéphrine) (IRSN) pourraient causer des symptômes de dysfonction sexuelle (voir rubrique 4.8). Des cas de dysfonction sexuelle dont les symptômes se sont prolongés malgré l’arrêt du traitement par des ISRS/IRSN ont été rapportés. Suicides/idées suicidaires ou aggravation clinique La dépression est associée à un risque accru d’idées suicidaires, d’auto-agression et de suicide (comportements de type suicidaire). Ce risque persiste jusqu’à obtention d’une rémission significative. L’amélioration clinique pouvant ne pas survenir avant plusieurs semaines de traitement, les patients devront être surveillés étroitement jusqu’à obtention de cette amélioration. L’expérience clinique montre que le risque suicidaire peut augmenter en tout début de rétablissement. Les autres troubles psychiatriques dans lesquels FLUOXETINE SANDOZ est prescrit peuvent également être associés à un risque accru de comportement suicidaire. De plus, ces troubles peuvent être associés à un épisode dépressif majeur. Les mêmes précautions d’emploi que celles mentionnées pour les patients souffrant d’épisodes dépressifs majeurs devront donc être appliquées aux patients présentant d’autres troubles psychiatriques. Les patients ayant des antécédents de comportement de type suicidaire ou ceux exprimant des idées suicidaires significatives avant de débuter le traitement présentent un risque plus élevé de survenue d’idées suicidaires ou de comportements de type suicidaire, et doivent faire l’objet d’une surveillance étroite pendant le traitement. Une méta-analyse d’essais cliniques contrôlés versus placebo sur l’utilisation d’antidépresseurs chez l’adulte présentant des troubles psychiatriques a montré une augmentation du risque de comportement de type suicidaire chez les patients de moins de 25 ans traités par antidépresseurs par rapport à ceux recevant un placebo. Une surveillance étroite des patients, et en particulier de ceux à haut risque, devra accompagner le traitement médicamenteux, particulièrement au début du traitement et lors des changements de dose. Les patients (et leur entourage) devront être avertis de la nécessité de surveiller la survenue d’une aggravation clinique, l’apparition d’idées/comportements suicidaires et tout changement anormal du comportement et de prendre immédiatement un avis médical si ces symptômes survenaient. Anomalies cardiovasculaires Des cas d’allongement de l’intervalle QT et d’arythmie ventriculaire, incluant des torsades de pointes, ont été rapportés depuis la commercialisation (voir rubriques 4.5, 4.8 et 4.9). La fluoxétine doit être utilisée avec précaution chez les patients présentant un QT long congénital, des antécédents familiaux d’allongement du QT ou d’autres conditions cliniques prédisposant aux arythmies (par exemple, hypokaliémie, hypomagnésémie, bradycardie, infarctus aigu du myocarde ou insuffisance cardiaque décompensée) ou une augmentation de l’exposition à la fluoxétine (par exemple en cas d’insuffisance hépatique), ou une utilisation concomitante avec des médicaments entraînant un allongement du QT et/ou des torsades de pointe (voir rubrique 4.5). Si un patient présentant une pathologie cardiaque stabilisée est traité, un contrôle de l’électrocardiogramme (ECG) doit être envisagé avant de débuter le traitement. Si des signes d’arythmie cardiaque apparaissent pendant le traitement par la fluoxétine, le traitement doit être arrêté et un ECG doit être effectué. Inhibiteurs non sélectifs et irréversibles de la monoamine oxydase (par exemple l’iproniazide) Des réactions graves, parfoi

Demi-vie: Les longues demi-vies de la fluoxétine et de la norfluoxétine doivent être prises en compte (voir rubrique 5.2) lors des interactions médicamenteuses pharmacodynamiques et pharmacocinétiques (par exemple lors du changement d’un traitement par fluoxétine par un autre traitement antidépresseur). Associations contre-indiquées + Inhibiteurs non sélectifs et irréversibles de la monoamine oxydase (par exemple l’iproniazide) Des réactions graves, parfois fatales, ont été rapportées chez des patients recevant un traitement associant un ISRS (Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine) avec un inhibiteur non sélectif et irréversible de la monoamine oxydase (IMAO). Ces patients ont présenté un tableau évocateur d’un syndrome sérotoninergique (pouvant être confondu avec un syndrome malin des neuroleptiques ou être diagnostiqué comme tel). La cyproheptadine ou le dantrolène peuvent être utiles chez ces patients. La symptomatologie d’une interaction médicamenteuse avec un IMAO comprend : hyperthermie, rigidité, myoclonies, troubles du système nerveux autonome avec risques de variations rapides des fonctions vitales, troubles neuropsychiques comprenant confusion, irritabilité et agitation importante pouvant évoluer vers un délire et un coma. Par conséquent, la fluoxétine est contre-indiquée en association avec un IMAO non sélectif et irréversible (voir rubrique 4.3). En raison de l’effet prolongé de ce dernier durant deux semaines, le traitement par la fluoxétine ne peut être instauré que 2 semaines après l’arrêt d’un IMAO non sélectif et irréversible. De même, un délai d’au moins 5 semaines est nécessaire entre l’arrêt du traitement par la fluoxétine et l'instauration d’un traitement par IMAO non sélectif et irréversible. + Métoprolol utilisé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque Le risque de survenue d’effets indésirables avec le métoprolol, incluant une bradycardie excessive, peut être augmenté du fait de l’inhibition de son métabolisme par la fluoxétine (voir rubrique 4.3). Associations déconseillées + Tamoxifène Une interaction pharmacocinétique entre les inhibiteurs du CYP2D6 et le tamoxifène a été rapportée dans la littérature, montrant une diminution de 65-75 % des concentrations plasmatiques d’endoxifène, l’un des métabolites les plus actifs du tamoxifène. Dans certaines études, une diminution d’efficacité du tamoxifène a été rapportée lors de l’utilisation concomitante de certains antidépresseurs ISRS. Comme une diminution de l’effet du tamoxifène ne peut être exclue, l’association à des inhibiteurs puissants du CYP2D6 (y compris la fluoxétine) doit être évitée autant que possible (voir rubrique 4.4.). + Alcool Au cours de tests spécifiques, la fluoxétine n’a pas entraîné d’élévation de l’alcoolémie ou d’augmentation des effets de l’alcool. Toutefois, l’alcool est déconseillé lors d’un traitement par ISRS. + IMAO-A y compris le linézolide et le chlorure de méthylthioninium (bleu de méthylène) Risque de syndrome sérotoninergique incluant diarrhées, tachycardie, sudation, tremblements, confusion ou coma. Si l’utilisation concomitante de ces substances actives avec la fluoxétine ne peut être évitée, une surveillance clinique étroite doit être mise en place et les agents concomitants doivent être initiés aux doses recommandées les plus faibles (voir rubrique 4.4). + Méquitazine Le risque de survenue d’effets indésirables avec la méquitazine (tel qu’un allongement de l’intervalle QT) peut être augmenté du fait de l’inhibition de son métabolisme par la fluoxétine. Associations faisant l'objet de précautions d’emploi + Phénytoïne Des modifications des concentrations plasmatiques ont été observées lors de l’association de la phénytoïne à la fluoxétine. Dans certains cas, des signes de toxicité sont apparus. Ceci doit être pris en compte lors de la surveillance clinique du patient et du contrôle des concentrations plasmatiques de phénytoïne. + Médicaments sérotoninergiques (lithium, tramadol, buprénorphine, triptans, tryptophane, sélégiline (IMAO-B), millepertuis ( Hypericum perforatum)) De légers syndromes sérotoninergiques ont été rapportés lors de la prise concomitante d’ISRS et de médicaments ayant aussi un effet sérotoninergique. Par conséquent, l’utilisation concomitante de la fluoxétine avec ces médicaments doit se faire avec prudence et sous une surveillance clinique plus étroite et plus fréquente (voir rubrique 4.4). + Allongement de l’intervalle QT Aucune étude pharmacocinétique et pharmacodynamique de la fluoxétine associée à des traitements allongeant l’intervalle QT n’a été réalisée. Un effet cumulatif de la fluoxétine et de ces traitements ne peut pas être exclu. Par conséquent, une prudence s’impose lors de l’administration concomitante de fluoxétine et de traitements allongeant l’intervalle QT, comme les antiarythmiques de Classe IA et III, les antipsychotiques (par exemple les dérivés de la phénothiazine, le pimozide, l’halopéridol), les antidépresseurs tricycliques, certains agents anti-microbiens (par exemple la sparfloxacine, la moxifloxacine, l’érythromycine IV, la pentamidine), les traitements antipaludiques, en particulier l’halofantrine, et certains antihistaminiques (astemizole, mizolastine) (voir rubriques 4.4, 4.8 et 4.9). + Médicaments perturbant l’hémostase (anticoagulants oraux, quel que soit leur mécanisme, antiagrégants plaquettaires y compris l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)) Risque d’augmentation des saignements. Une surveillance clinique et une surveillance plus fréquente de l’INR doit être réalisée avec les anticoagulants oraux. Un ajustement de leur dose durant le traitement par la fluoxétine et après son arrêt pourra être approprié (voir rubriques 4.4 et 4.8). + Cyproheptadine Des cas individuels présentant une diminution de l’activité antidépressive de la fluoxétine ont été rapportés lorsqu’elle est utilisée en association avec la cyproheptadine. *

Grossesse Quelques études épidémiologiques suggèrent une augmentation du risque de malformations cardiovasculaires associées à l’utilisation de la fluoxétine pendant le premier trimestre de la grossesse. Le mécanisme n’est pas connu. Globalement, les données suggèrent que le risque de malformation cardiovasculaire chez l’enfant après exposition maternelle à la fluoxétine est d’environ 2/100, alors que le taux attendu pour ce type de malformations est approximativement de 1/100 dans la population générale. Des données épidémiologiques suggèrent que l’utilisation d’ISRS pendant la grossesse, en particulier en fin de grossesse, pourrait augmenter le risque d’hypertension pulmonaire persistante (HTAP) du nouveau-né. Le risque observé a été d’environ 5 cas pour 1000 grossesses. Dans la population générale, le risque d’HTAP est de 1 à 2 cas pour 1000 grossesses. La fluoxétine ne doit pas être utilisée pendant la grossesse sauf si l’état clinique de la patiente nécessite un traitement par fluoxétine et justifie le risque potentiel pour le fœtus. Une interruption brutale du traitement doit être évitée au cours de la grossesse (voir rubrique 4.2 « Posologie et mode d’administration »). En cas d’utilisation de la fluoxétine pendant la grossesse, une prudence particulière est conseillée notamment en fin de grossesse ou juste avant l’accouchement, en raison d’autres effets rapportés chez les nouveau-nés tels que : irritabilité, tremblements, hypotonie, pleurs persistants, difficultés de succion ou trouble du sommeil. Ces symptômes peuvent être le signe d’effets sérotoninergiques ou d’un syndrome de sevrage. Le délai d’apparition ou la durée de ces symptômes peuvent être liés à la longue demi-vie de la fluoxétine (4-6 jours) et de son métabolite actif, la norfluoxétine (4-16 jours). Les données issues d’études observationnelles indiquent un risque accru (moins de 2 fois supérieur) d’hémorragie du post-partum faisant suite à une exposition aux ISRS/IRSNA dans le mois précédant la naissance (voir rubriques 4.4, 4.8). Allaitement La fluoxétine et son métabolite la norfluoxétine sont sécrétés dans le lait maternel. Des évènements indésirables ont été rapportés chez des enfants allaités par des mères traitées par fluoxétine. Si un traitement par fluoxétine s’avère nécessaire, l’arrêt de l’allaitement doit être envisagé. Cependant, si l’allaitement est poursuivi, la dose minimale efficace de fluoxétine devra être prescrite. Fertilité Les données chez l’animal ont montré que la fluoxétine pouvait affecter la qualité du sperme (voir rubrique 5.3). Les cas rapportés chez l’homme avec certains ISRS ont montré qu’un effet sur la qualité du sperme est réversible. Jusqu’à présent, il n’a pas été observé d’impact sur la fertilité humaine.

a. Résumé du profil de sécurité Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez les patients traités par fluoxétine ont été céphalées, nausées, insomnie, fatigue, diarrhée. Les effets indésirables peuvent diminuer en intensité et en fréquence lors de la poursuite du traitement et ne nécessitent généralement pas l’arrêt du traitement. b. Tableau récapitulatif des effets indésirables Le tableau ci-dessous présente les effets indésirables observés avec la fluoxétine chez les adultes et dans la population pédiatrique. Certains de ces effets indésirables sont communs avec d’autres ISRS. Les fréquences suivantes ont été calculées à partir des essais cliniques chez les adultes (n = 9297) et sont issues de la notification spontanée. Estimation de fréquence : Très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100, < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1000, < 1/100), rare (≥ 1/10 000, < 1/1000) ou fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

1 Inclut anorexie. 2 Inclut réveil matinal précoce, insomnie d’endormissement et réveils nocturnes. 3 Inclut perte de libido. 4 Inclut cauchemars. 5 Inclut anorgasmie. 6 Inclut suicide, dépression suicidaire, auto-mutilation intentionnelle, idées d’automutilation, comportement suicidaire, pensées suicidaires, tentative de suicide, pensées morbides, comportement d’automutilation. Ces symptômes peuvent être liés à la maladie sous-jacente. 7 Inclut hypersomnie, sédation. 8 Basé sur les mesures ECG des essais cliniques. 9 Inclut bouffées de chaleur. 10 Inclut atélectasie, pneumopathie interstitielle, atteinte pulmonaire inflammatoire. 11 Inclut le plus fréquemment saignements gingivaux, hématémèse, hématochézie, rectorragie, diarrhée hémorragique, méléna et ulcère gastro-hémorragique. 12 Inclut érythème, rash exfoliant, éruption sudorale, éruption cutanée, éruption érythémateuse, éruption folliculaire, éruption cutanée généralisée, éruption maculaire, éruption maculo-papuleuse, éruption morbilliforme, éruption papuleuse, éruption prurigineuse, éruption vésiculeuse, éruption érythémateuse ombilicale. 13 Inclut pollakiurie. 14 Inclut hémorragie du col de l’utérus, dysfonctionnement utérin, saignements utérins, hémorragie génitale, ménométrorragie, ménorragie, métrorragie, polyménorrhée, hémorragie postménopausique, hémorragie utérine, hémorragie vaginale. 15 Inclut anéjaculation, trouble de l’éjaculation, éjaculation précoce, éjaculation retardée, éjacu

Symptômes Les cas de surdosage à la fluoxétine seule sont habituellement d’évolution peu sévère. Les symptômes retrouvés sont : nausées, vomissements, convulsions, troubles cardiovasculaires allant des arythmies asymptomatiques (incluant des troubles du rythme nodal et des arythmies ventriculaires) ou des modifications de l’ECG indiquant un allongement de l’intervalle QTc, à l’arrêt cardiaque (incluant de très rares cas de torsades de pointe), atteinte pulmonaire et troubles du système nerveux central pouvant aller de l’agitation jusqu’au coma. Les cas de décès attribués au surdosage par la fluoxétine seule ont été extrêmement rares. Prise en charge Une surveillance cardiaque et des fonctions vitales sont recommandées en complément d’un traitement symptomatique. Il n’existe pas d’antidote spécifique de la fluoxétine. Les techniques de diurèse forcée, de dialyse, d’hémoperfusion et d’exsanguino-transfusion sont probablement sans bénéfice pour le patient. Le charbon activé, qui peut être utilisé avec le sorbitol, peut s’avérer aussi, voire plus efficace qu’un traitement émétique ou un lavage gastrique. La prise en charge du surdosage doit tenir compte de la possibilité d’une poly-intoxication médicamenteuse. Une surveillance médicale prolongée peut s’avérer nécessaire chez les patients ayant pris des quantités excessives d’antidépresseurs tricycliques et traités ou ayant été récemment traités par fluoxétine. 5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES