Classe pharmacothérapeutique :Anti-thrombotiques/ inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire, héparine exclue, code ATC B01AC06 : sang, organes hématopoïétiques
L’aspirine est un inhibiteur de l’activation plaquettaire: en bloquant par acétylation la cyclo-oxygénase plaquettaire, elle inhibe la synthèse du thromboxane A2, substance activatrice physiologique libérée par les plaquettes, et qui jouerait un rôle dans les complications des lésions athéromateuses.
Des doses répétées de 20 à 325-330 mg entraînent une inhibition de l’activité enzymatique de 30 à 95%. Au-delà de 325-330 mg, l’activité inhibitrice n’augmente que très peu, et l’effet sur l’agrégation plaquettaire est à peu près identique.
L’effet inhibiteur ne s’épuise pas au cours de traitements prolongés et l’activité enzymatique reprend progressivement au fur et à mesure du renouvellement des plaquettes 24 à 48 heures après arrêt du traitement.
A la posologie recommandée, l’aspirine réduit la synthèse de prostacycline endothéliale, mais la signification clinique de cette action est obscure et moins importante en pratique qu’en théorie semble-t-il.
L’aspirine allonge le temps de saignement d’environ 50 à 100 % en moyenne, mais des variations individuelles peuvent être observées.
Des données expérimentales suggèrent que l’ibuprofène peut inhiber l’effet antiagrégant plaquettaire d’une faible dose d’aspirine lorsqu’ils sont pris de façon concomitante. Une étude réalisée avec une dose unique de 400 mg d'ibuprofène pris 8 heures avant ou dans les 30 minutes après la prise de 81 mg d'aspirine à libération immédiate a montré une diminution de l'effet de l’aspirine sur la formation de la thromboxane ou l'agrégation plaquettaire. Toutefois, les limites de ces données ex vivo et les incertitudes quant à leur extrapolation en clinique, ne permettent pas d’émettre de conclusion formelle pour ce qui est de l’usage régulier de l’ibuprofène ; par ailleurs, en ce qui concerne l’ibuprofène utilisé de façon occasionnelle, la survenue d’un effet cliniquement pertinent apparaît peu probable (voir rubrique 4.5.).
Six études de prévention primaire (aspirine versus placebo) ont été effectuées chez des personnes à risque cardiovasculaire généralement faible à modéré. La méta-analyse de ces 6 études a montré une diminution significative des événements cardio-vasculaires (de l'ordre de 3 pour 1000) au prix d'une tendance à l’augmentation des accidents hémorragiques graves (estimés à 2 pour 1000). Cependant, les populations des études incluses dans la méta-analyse sont trop hétérogènes pour permettre de déterminer chez quels patients l'aspirine a un rapport bénéfice risque favorable en prévention primaire.
Le bénéfice éventuel du traitement par l'aspirine en prévention primaire chez les sujets à haut risque devrait donc être mis en balance avec l'augmentation du risque hémorragique, en particulier chez le sujet âgé où ce risque hémorragique est augmenté.
Une étude randomisée (Étude CLIPS), en double aveugle, d'une durée de 2 ans, a comparé l'efficacité de l'aspirine (à la dose de 100 mg) associée à de fortes doses d'antioxydant (300 mg de vitamine E associée à 250 mg de Vitamine C et 10 mg de béta carotène) à un placebo chez des patients présentant une Artériopathie des Membres Inférieurs (AOMI) de stade III ou IV (ou pathologie artérielle périphérique). Le critère de jugement principal était l'incidence des événements vasculaires fatals et non fatals, ainsi que les ischémies des membres inférieurs. 366 patients (185 patients dans le groupe aspirine et 181 sous placebo) ont été inclus. Les résultats montrent que l'aspirine réduit significativement le risque d'accidents vasculaires de 64% (p = 0,016 ou HR = 0.35 (IC 95%: 0.15-0.82).
La méta-analyse de l’Antithrombotic Trialists’ Collaboration de 2002 a évalué l’effet d’un traitement antiagrégant plaquettaire comparé à celui de l’absence d’un tel traitement dans 195 essais randomisés rassemblant 135 640 patients à haut risque vasculaire. Les résultats montrent sous traitement une diminution significative (p<0.0001) d’environ 22% du risque d’événements vasculaires graves (infarctus du myocarde [IDM] non mortel, AVC non mortel ou décès d’origine vasculaire ou de cause inconnue) et de toutes les composantes de ce critère de jugement (p<0.0001), dans toutes les catégories de patients concernés (antécédents d’IDM, IDM aigu, antécédents d’AVC ou d’AIT, AVC aigu, autres patients à haut risque, p<0.0001). La réduction du risque était d’environ 25% dans les 188 essais (94 819 patients) réalisés en dehors de la phase aiguë de l’AVC.
Une mise à jour de la méta-analyse de l’ATC 2002, restreinte aux essais comparant l’aspirine seule et comprenant l'étude CLIPS, réalisée chez des patients atteints d’une AOMI, a regroupé 46 études ayant inclus 86662 patients à haut risque vasculaire ayant une pathologie ischémique artérielle confirmée. Les résultats de cette méta-analyse confirment que l’aspirine apporte un bénéfice comparable à celui de l’ensemble des antiagrégants en termes d’événements vasculaires (environ 21%, p<0,0001), d’infarctus non mortel (environ 40%, p<0,0001), d’AVC non mortel (environ 22%, p<0,0001) et de mortalité toutes causes (environ 14%, p<0,0001). Le risque de saignement majeur est augmenté significativement par l’aspirine d’environ 87 % (p<0,0001). Dans la catégorie des patients présentant une AOMI, l’aspirine a réduit significativement le risque d’événement vasculaire d’environ 50% (p<0,001) et d’AVC non mortel d’environ 74% (p=0,03). Les différences sur les autres critères de jugement n’étaient pas significatives, mais étaient compatibles avec celles observées dans l’ensemble des patients à haut risque cardiovasculaire.
16 études randomisées de prévention des accidents vasculaires cérébraux par une thérapie anti-thrombotique ont été réalisées chez des patients ayant une fibrillation auriculaire. Les résultats de cette méta-analyse ont montré que l’aspirine était moins efficace que la warfarine mais
