Classe pharmacothérapeutique : Hypolipémiants, Inhibiteurs de HMG-Co A réductase, code ATC : C10AA05
L'atorvastatine est un inhibiteur sélectif et compétitif de la HMG-Co A réductase, enzyme responsable du contrôle du taux de biotransformation de la 3-hydroxy-3-méthyl-glutaryl-coenzyme A en mévalonate, un précurseur des stérols et en particulier le cholestérol.
Les triglycérides et le cholestérol synthétisés dans le foie sont incorporés aux lipoprotéines de très basse densité (VLDL) et sont libérés dans le plasma pour atteindre les tissus périphériques.
Les lipoprotéines de basse densité (LDL) se forment à partir des VLDL et sont essentiellement catabolisées au niveau des récepteurs de haute affinité pour les LDL (récepteurs LDL).
L’atorvastatine abaisse la cholestérolémie et les taux plasmatiques de lipoprotéines par le biais d’une inhibition de la HMG-Co A réductase et de la biosynthèse hépatique du cholestérol. Elle accroît le nombre des récepteurs des LDL à la surface des hépatocytes, amplifiant ainsi le captage et le catabolisme des LDL.
L'atorvastatine diminue la synthèse des LDL et le nombre de particules de LDL. Elle entraîne une augmentation importante et prolongée de l'activité des récepteurs des LDL ainsi qu’une amélioration qualitative des particules de LDL circulantes.
L’atorvastatine est efficace pour réduire le taux de LDL-C chez les patients présentant une hypercholestérolémie familiale homozygote, population habituellement résistante aux traitements hypolipémiants.
Une étude de dose-réponse a montré que l’atorvastatine réduit les concentrations de cholestérol total (de 30 à 46%) du LDL-C (de 41 à 61%), d’apolipoprotéine B (de 34 à 50 %) et des triglycérides (de 14 à 33%) et augmentait celles du HDL-C et de l’apolipoprotéine A1. Ces résultats sont également observés en cas d'hypercholestérolémie familiale hétérozygote, d'hypercholestérolémie non familiale, ou d'hyperlipidémie mixte, ainsi que chez les patients présentant un diabète non insulinodépendant.
Il a été démontré que des diminutions du cholestérol total, du LDL-C et de l'apolipoprotéine B diminuaient le risque d’évènements cardiovasculaires et de décès d’origine cardiaque.
Hypercholestérolémie familiale homozygote
Une étude compassionnelle, multicentrique ouverte de 8 semaines, comprenant une phase facultative d’extension de durée a inclus 335 patients dont 89 étaient atteints d’une Hypercholestérolémie Familiale Homozygote. Chez ces 89 patients, la réduction moyenne du LDL-C a été de 20%. Les doses d’atorvastatine administrées allaient jusqu’à 80 mg par jour.
Athérosclérose
L’étude REVERSAL (Reversing Atherosceloris with Aggressive Lipid-Lowering Sudy), a étudié l’effet sur l’athérosclérose coronaire d’un traitement hypolipémiant intensif par 80 mg d’atorvastatine à celui d’un traitement hypolipémiant standard par 40 mg de pravastatine évaluée par échographie intravasculaire (IVUS) réalisée au cours d’une angiographie chez des patients atteints de coronaropathie.
Dans cette étude clinique multicentrique contrôlée, randomisée et en double-aveugle, une angiographie ultrasonique intravasculaire a été réalisée chez 502 patients à l’état initial et après 18 mois de traitement. Aucune progression de l’athérosclérose n’a été observée dans le groupe atorvastatine (n = 253).
Le pourcentage moyen de changement du volume total de l’athérome (critère principal de l’étude), par rapport aux valeurs initiales, était de -0,4% (p=0,98) dans le groupe atorvastatine et de +2,7% (p=0,001) dans le groupe pravastatine (n=249). En comparaison à la pravastatine, les effets de l’atorvastatine étaient statistiquement significatifs (p=0,02). Les effets de la diminution intensive des lipides sur les critères d’évaluation cardiovasculaires (tels que la nécessité de revascularisation, l’infarctus du myocarde non fatal, le décès d’origine coronaire) n’ont pas été évalués dans cette étude.
Dans le groupe atorvastatine, le LDL-C a été réduit à un taux moyen de 2,04 mmol/l ± 0,8 (78,9 mg/dl ± 30) par rapport aux valeurs initiales de 3,89 mmol/l ± 0,7 (150 mg/dl ± 28) ; dans le groupe pravastatine, le LDL-C a été réduit à un taux moyen de 2,85 mmol/l ± 0,7 (110 mg/dl ± 26) par rapport aux valeurs initiales de 3,89 mmol/l ± 0,7 (150 mg/dl ± 28) (p<0,0001). L’atorvastatine a également significativement réduit les taux moyens de cholestérol total de 34,1% (pravastatine : -18,4%, p<0,0001), les taux moyens de triglycérides de 20% (pravastatine : - 6,8%, p<0,0009), et les taux moyens d’apolipoprotéines B de 39,1% (pravastatine : -22,0%, p<0,0001). L’atorvastatine a augmenté le taux moyen de HDL-C de 2,9% (pravastatine : +5,6%, p=NS). Une réduction moyenne de 36,4% de CRP a été observée dans le groupe atorvastatine, comparativement à une réduction de 5,2% dans le groupe pravastatine (p<0,0001).
Les résultats de cette étude ont été obtenus avec le dosage 80 mg. Ils ne peuvent donc pas être extrapolés aux dosages plus faibles.
Les profils de sécurité et de tolérance dans les deux groupes de traitement étaient comparables.
Cette étude n’avait pas pour objectif d’évaluer l’effet d’un traitement hypolipémiant intensif sur la survenue des évènements cardiovasculaires majeurs. La relation entre les résultats d’imagerie obtenus dans cette étude et l’efficacité clinique en termes de prévention primaire et secondaire des évènements cardiovasculaires n’est pas établie.
Syndrome coronaire aigu
Dans l’étude MIRACL une dose de 80 mg d’atorvastatine a été évaluée chez 3086 patients (1538 dans le groupe atorvastatine ; 1548 patients dans le groupe placebo) présentant un syndrome coronaire aigu (angor ou infarctus du myocarde sans onde Q). Le traitement a été instauré au cours de la phase aiguë après hospitalisation et a été poursuivi pendant 16 semaines.
Le traitement par Atorvastatine 80 mg/jour a augmenté le temps de survenue du critère composite principal, qui combinait la survenue d’un décès de toute cause d’un infarctus du myocarde non fatal, d’un arrêt cardiaque ré
