Clomipramine Viatris 75 mg

• Episodes dépressifs majeurs (c'est-à-dire caractérisés).
• Troubles obsessionnels compulsifs.
• Prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie.
• Certains états dépressifs apparaissant lors des schizophrénies, en association avec un traitement neuroleptique.
• Douleurs neuropathiques de l’adulte.

Utiliser la forme pharmaceutique et le dosage adaptés en fonction de l’état clinique du patient et de la dose journalière prescrite. Dans tous les cas, le traitement sera démarré à la dose efficace la plus faible, et la dose maximale ne sera pas dépassée. La posologie pourra être augmentée avec prudence, en fonction de la réponse clinique individuelle. La nécessité de poursuivre le traitement devra être réévaluée périodiquement. Un arrêt brutal du traitement par CLOMIPRAMINE VIATRIS doit être évité du fait de la survenue possible de symptômes de sevrage (voir rubriques 4.4 et 4.8). Par conséquent, la posologie doit être réduite progressivement après une utilisation régulière pendant une longue durée et le patient doit être surveillé attentivement lorsque le traitement par CLOMIPRAMINE VIATRIS est arrêté. DEPRESSION Posologie La posologie usuelle pour le traitement de la dépression varie de 75 à 150 mg par jour. La posologie initiale est le plus souvent de 75 mg mais elle peut être adaptée individuellement dans la fourchette des doses recommandées. Cette posologie sera éventuellement réévaluée après 3 semaines de traitement effectif à doses efficaces. Mode d'administration Les caractéristiques pharmacocinétiques de ce médicament autorisent une seule prise journalière, pendant les repas ou à distance de ceux-ci. Durée de traitement Le traitement par antidépresseur est symptomatique. Les patients ayant des antécédents de dépression récidivante nécessitent un traitement d’entretien sur une longue période. Le traitement d'un épisode est de plusieurs mois (habituellement de l'ordre de 6 mois) afin de prévenir les risques de rechute de l'épisode dépressif. La durée du traitement d’entretien et la nécessité de poursuivre le traitement doivent être réévaluées périodiquement. TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS Adulte La posologie usuelle est comprise entre 75 et 150 mg. Le traitement débute le plus souvent à dose faible (25 mg/jour), en augmentant par paliers en fonction de la tolérance, jusqu'à 75 à 150 mg/jour. Cette dose pourra être éventuellement augmentée par paliers au-delà d'un délai suffisamment long pour juger de l'inefficacité des posologies antérieures (plusieurs semaines ou mois). La dose maximale est de 250 mg par jour. Population pédiatrique Des données limitées existent, issues d'essais cliniques à court terme chez l'enfant de plus de 10 ans et l'adolescent. La dose initiale de 25 mg par jour sera augmentée progressivement si besoin en fonction de la tolérance. La posologie maximale quotidienne est de 3 mg/kg/jour. La posologie ne pourra dépasser 100 mg/jour au cours des 2 premières semaines et 200 mg/jour au-delà. L'intérêt du traitement devra être réévalué périodiquement. PREVENTION DES ATTAQUES DE PANIQUE La clomipramine ne traite pas la crise d'angoisse (indication des médicaments anxiolytiques) mais prévient ses récidives et ses complications (agoraphobie) dans le cadre du "Trouble panique" (DSM III R). Le traitement sera d'installation progressive, les posologies utiles variant de 20 à 150 mg selon les cas. Une recrudescence passagère des troubles peut s'observer en début de traitement. Celui-ci sera prolongé plusieurs semaines après la disparition des troubles et diminué progressivement. DOULEURS NEUROPATHIQUES DE L'ADULTE Le traitement doit débuter à doses faibles : 10 à 25 mg par jour pendant une semaine. La dose est ensuite progressivement augmentée par palier de 10 à 25 mg toutes les semaines, selon la tolérance. La posologie est individuelle (de 10 à 150 mg par jour), et doit tenir compte des traitements analgésiques éventuellement associés. Le traitement d'entretien doit se faire à la plus petite dose efficace, et l'intérêt du traitement doit être réévalué de façon périodique. Populations particulières Patients âgés (65 ans ou plus) La capacité à métaboliser et éliminer les médicaments peut être réduite, ce qui entraîne un risque d'augmentation des taux plasmatiques aux doses thérapeutiques. Le traitement sera initié avec prudence et à posologie faible, c'est-à-dire en pratique à la moitié de la posologie minimale recommandée (voir rubrique 5.2). L'augmentation des doses, si nécessaire, sera progressive, en pratiquant une surveillance clinique : les effets indésirables des imipraminiques (en particulier effets anticholinergiques, neurologiques et psychiatriques) peuvent en effet avoir des conséquences graves chez le sujet âgé (chutes, confusion). Population pédiatrique L’utilisation de CLOMIPRAMINE VIATRIS est déconseillée chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés), certains états dépressifs apparaissant lors des schizophrénies, la prévention des attaques de panique, et les douleurs neuropathiques, car la sécurité et l’efficacité de la clomipramine n’ont pas été établies dans ce groupe d’âge (voir rubrique 4.4). Insuffisants rénaux CLOMIPRAMINE VIATRIS doit être administré avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale (voir rubrique 4.4). Il convient de diminuer la posologie (voir rubrique 5.2). Insuffisants hépatiques CLOMIPRAMINE VIATRIS doit être administré avec prudence chez les patients présentant une insuffisance hépatique (voir rubrique 4.4). Il convient de diminuer la posologie (voir rubrique 5.2).

Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE prescrit dans les cas suivants :

• hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1 ou sensibilité croisée à tous les antidépresseurs tricycliques ;
• risque connu de glaucome par fermeture de l'angle ;
• risque de rétention urinaire lié à des troubles urétro-prostatiques ;
• infarctus du myocarde récent ;
• associations aux IMAO irréversibles (iproniazide, phénelzine) (voir rubrique 4.5) ;
• traitement concomitant par la dapoxétine (voir rubrique 4.5) ou dans les 14 jours suivant l’arrêt du traitement par la clomipramine. De même, la clomipramine ne doit pas être administrée dans les 7 jours suivant l’arrêt du traitement par la dapoxétine.

Insomnie ou nervosité en début de traitement peuvent justifier une diminution de la posologie ou un traitement symptomatique à court terme. Choc anaphylactique Des cas isolés de choc anaphylactique ont été rapportés. Il convient de faire preuve de prudence lors de l’administration de CLOMIPRAMINE VIATRIS. Suicides/idées suicidaires ou aggravation clinique La dépression est associée à un risque accru d'idées suicidaires, d'auto-agression et de suicide (comportement de type suicidaire). Ce risque persiste jusqu'à obtention d'une rémission significative. L'amélioration clinique pouvant ne pas survenir avant plusieurs semaines de traitement, les patients devront être surveillés étroitement jusqu'à obtention de cette amélioration. L'expérience clinique montre que le risque suicidaire peut augmenter en tout début de rétablissement. Les autres troubles psychiatriques dans lesquels CLOMIPRAMINE VIATRIS est prescrit peuvent également être associés à un risque accru de comportement suicidaire. De plus, ces troubles peuvent être associés à un épisode dépressif majeur. Les mêmes précautions d'emploi que celles mentionnées pour les patients souffrant d'épisodes dépressifs majeurs devront donc être appliquées aux patients présentant d'autres troubles psychiatriques. Les patients ayant des antécédents de comportement de type suicidaire ou ceux exprimant des idées suicidaires significatives avant de débuter le traitement présentent un risque plus élevé de survenue d'idées suicidaires ou de comportements de type suicidaire, et doivent faire l'objet d'une surveillance étroite pendant le traitement. Une méta-analyse d'essais cliniques contrôlés versus placebo sur l'utilisation d'antidépresseurs chez l'adulte présentant des troubles psychiatriques a montré une augmentation du risque de comportement de type suicidaire chez les patients de moins de 25 ans traités par antidépresseurs par rapport à ceux recevant un placebo. Une surveillance étroite des patients, et en particulier de ceux à haut risque, devra accompagner le traitement médicamenteux, particulièrement au début du traitement et lors des changements de dose. Les patients (et leur entourage) devront être avertis de la nécessité de surveiller la survenue d'une aggravation clinique, l'apparition d'idées/comportements suicidaires et tout changement anormal du comportement et de prendre immédiatement un avis médical si ces symptômes survenaient. Autres effets psychiatriques Certains patients atteints de trouble panique ressentent une anxiété plus marquée au début du traitement par CLOMIPRAMINE VIATRIS. Cette augmentation paradoxale initiale de l'anxiété est plus prononcée au cours des premiers jours de traitement et disparaît généralement dans les deux semaines. Une réactivation de la psychose a parfois été observée chez des patients atteints de schizophrénie recevant des antidépresseurs tricycliques. Des épisodes hypomaniaques ou maniaques ont été observés lors de traitement par antidépresseurs tricycliques. En cas de virage maniaque franc, le traitement par la clomipramine sera interrompu et, le plus souvent, un neuroleptique sédatif sera prescrit. Après la disparition de ces épisodes, le traitement à faible dose de CLOMIPRAMINE VIATRIS peut être repris si nécessaire. Troubles cardiaques et vasculaires CLOMIPRAMINE VIATRIS doit être administré avec une prudence particulière chez les patients souffrant de troubles cardiovasculaires, en particulier ceux souffrant d'insuffisance cardiovasculaire, de troubles de la conduction (par exemple, blocs auriculo-ventriculaires de grades I à III) ou d'arythmies. La surveillance de la fonction cardiaque et de l'ECG est indiquée chez ces patients. Comme les autres antidépresseurs tricycliques, la clomipramine peut prolonger l'intervalle QTc et être associée à un risque de torsades de pointes. Ce risque est faible aux doses thérapeutiques mais augmente avec l'administration concomitante de substances qui peuvent augmenter les concentrations plasmatiques de clomipramine, comme lors d’une co-médication avec des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Par conséquent, l'administration concomitante de médicaments pouvant provoquer une accumulation de clomipramine doit être évitée. De même, l'administration concomitante de médicaments pouvant prolonger l'intervalle QTc doit être évitée (voir rubriques 4.2 et 4.5). L'hypokaliémie et l’hypomagnésémie sont des facteurs de risque connus d'allongement du QTc et de torsades de pointes et doivent être traitées avant de commencer le traitement par CLOMIPRAMINE VIATRIS (voir rubriques 4.2 et 4.5). La prudence est également recommandée chez les patients atteints de bradycardie. Il est conseillé de contrôler la pression artérielle avant de commencer le traitement par CLOMIPRAMINE VIATRIS car les patients souffrant d'hypotension orthostatique ou de troubles de la circulation sanguine risquent de présenter une baisse de la pression artérielle. La CLOMIPRAMINE VIATRIS ne doit pas être utilisé chez les patients souffrant d’un syndrome congénital d’allongement de l’intervalle QT Syndrome sérotoninergique L’utilisation concomitante de clomipramine avec d’autres médicaments sérotoninergiques (y compris les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa)) ou des opioïdes/opiacés (par exemple la buprénorphine), peut engendrer un syndrome sérotoninergique, une affection potentiellement fatale (voir rubrique 4.5). Si un traitement concomitant avec un opioïde/opiacé est justifié, une observation renforcée du patient est conseillée afin de détecter tout signe et symptôme de syndrome sérotoninergique : les symptômes du syndrome sérotoninergique peuvent comprendre des modifications de l’état mental, une instabilité autonome, des anomalies neuromusculaires et/ou des symptômes gastro-intestinaux. En cas de suspicion de syndrome sérotoninergique, une réduction de dose ou un arrêt du trai

Syndrome sérotoninergique Certains surdosages ou certains médicaments peuvent donner lieu à un syndrome sérotoninergique, une affection potentiellement fatale justifiant l'arrêt immédiat du traitement. Ces médicaments sont essentiellement représentés par :

• le linézolide ;
• le bleu de méthylène ;
• le millepertuis ;
• la péthidine et le tramadol ;
• la plupart des antidépresseurs ;
• la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ;
• certains tricycliques (clomipramine, amitriptyline, imipramine) ;
• les mixtes (venlafaxine, milnacipran, sibutramine) ;
• avec indications d’autres que la dépression : atomoxétine, duloxétine, oxitriptan ;
• les IMAO, essentiellement irréversibles, voire les IMAO-A réversibles ;
• la buprénorphine, la naloxone, les opioïdes. Le syndrome sérotoninergique se manifeste par l'apparition (éventuellement brutale) simultanée ou séquentielle, d'un ensemble de symptômes pouvant nécessiter l'hospitalisation voire exceptionnellement entraîner le décès. Ces symptômes peuvent être d'ordre :
• digestifs (diarrhée) ;
• neuropsychiques (agitation, confusion, hypomanie) ;
• moteur (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité) ;
• végétatifs (variations tensionnelles, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs, éventuellement coma). Le strict respect des doses préconisées constitue un facteur essentiel dans la prévention de l'apparition de ce syndrome. Médicaments abaissant le seuil épileptogène L'utilisation conjointe de médicaments proconvulsivants, ou abaissant le seuil épileptogène, devra être soigneusement pesée, en raison de la sévérité du risque encouru. Ces médicaments sont représentés notamment par la plupart des antidépresseurs (imipraminiques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), les neuroleptiques (phénothiazines et butyrophénones), la méfloquine, la chloroquine, le bupropion, le tramadol. Médicaments à l’origine d’une hypotension orthostatique Outre les antihypertenseurs, de nombreux médicaments peuvent entraîner une hypotension orthostatique. C'est le cas notamment des dérivés nitrés, des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, des alpha-bloquants à visée urologique, des antidépresseurs imipraminiques et des neuroleptiques phénothiaziniques, des agonistes dopaminergiques et de la lévodopa. Leur utilisation conjointe risque donc de majorer la fréquence et l’intensité de cet effet indésirable. Se reporter aux interactions propres à chaque classe, avec les niveaux de contrainte correspondants. Médicaments atropiniques Il faut prendre en compte le fait que les substances atropiniques peuvent additionner leurs effets indésirables et entraîner plus facilement une rétention urinaire, une poussée aiguë de glaucome, une constipation, une sécheresse de la bouche, etc. Les divers médicaments atropiniques sont représentés par les antidépresseurs imipraminiques, la plupart des antihistaminiques H1 atropiniques, les antiparkinsoniens anticholinergiques, les antispasmodiques atropiniques, le disopyramide, les neuroleptiques phénothiaziniques ainsi que la clozapine. Associations contre-indiquées (voir rubrique 4.3) + IMAO irréversibles (iproniazide, phénelzine) Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : myoclonie, agitation, crises convulsives, diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, délire, confusion voire coma. Respecter un délai de deux semaines entre l'arrêt de l'IMAO et le début du traitement par l'antidépresseur, et d'au moins une semaine entre l'arrêt de l'antidépresseur et le début du traitement par l'IMAO. + Dapoxétine Comme avec d’autres ISRS, la co-administration de dapoxétine avec la clomipramine peut donner lieu à des effets liés à la sérotonine. La dapoxétine ne doit pas être utilisée en association avec la clomipramine ou dans les 14 jours suivant l’arrêt du traitement par la clomipramine. De même, la clomipramine ne doit pas être administrée dans les 7 jours suivant l’arrêt du traitement par la dapoxétine (voir rubrique 4.3). Associations déconseillées (voir rubrique 4.4) + IMAO A réversibles (moclobémide, toloxatone), y compris linézolide et bleu de méthylène Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : myoclonie, agitation, crises convulsives, diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, délire, confusion voire coma. Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique très étroite. Débuter l'association aux posologies minimales recommandées. Il existe des preuves suggérant que la clomipramine peut être administré dans un délai de 24 heures après un inhibiteur réversible de MAO-A tel que le moclobémide, mais la période d’interruption de deux semaines doit être observée si l'inhibiteur de MAO-A est administré après l'utilisation de CLOMIPRAMINE VIATRIS. + Diurétiques : les diurétiques peuvent entraîner une hypokaliémie, qui à son tour augmente le risque d'allongement de l'intervalle QTc et de torsades de pointes. L'hypokaliémie doit donc être traitée avant l'administration de CLOMIPRAMINE VIATRIS (voir rubrique 4.4). + Sympathomimétiques alpha et bêta (voie IM et IV) Hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme (inhibition de l'entrée du sympathomimétique dans la fibre sympathique). Associations faisant l'objet de précautions d’emploi + Adrénaline(voie bucco-dentaire ou sous-cutanée) Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l’excitabilité cardiaque. Limiter l’apport, par exemple : moins de 0,1 mg d’adrénaline en 10 minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez l’adulte. + Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine : citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline. Augmentation des concentrations plasmatiques de la clomipramine avec risque de convulsions et augmentation des effets indésirables. Surveillance clinique accrue et, si nécessaire, adaptation posologique. + Bupropion Risque d'augmentation des effets indésirables de la clomipramine, par diminution de son métabolisme hépatique par le bupropion. Survei

Grossesse Les données issues des registres médicaux suédois, portant sur 1 029 femmes exposées à la clomipramine durant le premier trimestre de la grossesse, ne suggèrent pas d’augmentation du risque d’anomalies congénitales globales chez l’enfant. Cependant, une augmentation du risque de malformation cardiaque a été observée (risque de 2/100 contre 1/100 dans la population générale). La malformation pour laquelle l’association était la plus forte concernait les malformations septales auriculaires ou ventriculaires. Le maintien d'un bon équilibre psychique maternel est souhaitable tout au long de la grossesse. Si une prise en charge médicamenteuse est nécessaire pour assurer cet équilibre, elle doit être instituée ou poursuivie à dose efficace tout au long de la grossesse et si possible en monothérapie. Les études de toxicité chez l’animal ont mis en évidence un effet embryo-létal et une diminution du poids des fœtus chez la souris et le rat (voir rubrique 5.3). Les données disponibles sur l'utilisation de la clomipramine chez les femmes enceintes sont insuffisantes pour évaluer le risque de malformation. Chez les nouveau-nés, de mères traitées en fin de grossesse par un antidépresseur imipraminique, des signes d'imprégnation (notamment atropiniques) et/ou de sevrage ont parfois été décrits :

• troubles neurologiques (léthargie, hypotonie, irritabilité, hyperexcitabilité, trémulations, myoclonies voire exceptionnellement convulsions) ;
• troubles respiratoires (polypnées, cyanose, dyspnée, voire exceptionnellement détresse respiratoire) ;
• troubles vasculaires (hypotension ou hypertension) ;
• troubles digestifs (difficulté de mise en route de l'alimentation, coliques, retard à l'émission du méconium et distension abdominale). Tous ces signes apparaissent dans les premiers jours de vie et sont le plus souvent de courte durée et peu sévères. Compte tenu de ces données, l'utilisation de clomipramine est possible quel que soit le terme de la grossesse. Néanmoins, une surveillance du nouveau-né est recommandée et tiendra compte des effets précédemment décrits. Allaitement Le passage dans le lait maternel est mal connu mais probablement faible (correspondant à une valeur inférieure à 5 % de la dose maternelle) ; néanmoins, par mesure de précaution, l'allaitement est à éviter pendant la durée du traitement. Fertilité La clomipramine ne semble pas avoir d'effet significatif sur la fertilité (voir rubrique 5.3).

Résumé du profil de sécurité Des idées ou des comportements suicidaires ont été rapportés pendant le traitement par clomipramine ou peu de temps après son arrêt (voir rubrique 4.4). En cas de réactions neurologiques ou psychiatriques sévères, le traitement par CLOMIPRAMINE VIATRIS doit être arrêté. Les effets indésirables sont présentés par ordre de fréquence, les plus fréquents en premier, selon la convention suivante : Très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100 à < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000) ; fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Les effets indésirables tabulés ci-dessous sont basés sur les résultats des essais cliniques ainsi que sur les rapports post-commercialisation.

Autres

• Réaction de sevrage avec les effets indésirables suivants : nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, insomnie, céphalées, nervosité, anxiété, surviennent fréquemment à l'arrêt brutal du traitement ou lors d'une réduction de posologie (voir rubrique 4.4).
• Syndrome sérotoninergique, exceptionnellement en monothérapie, le plus souvent décrit en cas d'interaction médicamenteuse ou de surdosage (voir rubriques 4.5 et 4.9).
• Fractures osseuses : Des études épidémiologiques, réalisées principalement chez des patients âgés de 50 ans et plus, montrent un risque accru de fractures osseuses chez les patients recevant des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou des antidépresseurs tricycliques. Le mécanisme conduisant à ce risque est inconnu. Certains de ces effets indésirables peuvent être prévenus ou combattus par des thérapeutiques adjuvantes ou correctrices, voire une réduction de la posologie. Population âgée (65 ans et plus) : Les patients âgés sont particulièrement sensibles aux effets anticholinergiques, neurologiques, psychiatriques ou cardiovasculaires (voir rubrique 4.4). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de sant

En cas de surdosage volontaire ou accidentel impliquant des doses de 10 mg/kg chez l’adulte, 5 mg/kg chez l’enfant, des manifestations cardiovasculaires sévères (essentiellement troubles de la conduction conditionnant la gravité de l'intoxication) peuvent être observées, ainsi qu'un renforcement des symptômes anticholinergiques, éventuellement un état confusionnel, des convulsions ou un coma (parfois retardé). Il y a lieu, dans ce cas, de faire hospitaliser immédiatement le malade dans un service spécialisé et de limiter l’absorption par l’administration de charbon activé (administration pouvant être répétée en raison du cycle entéro-hépatique) voire par un lavage gastrique si le patient est intubé, a fortiori en cas de prise de CLOMIPRAMINE VIATRIS 75 mg susceptible de former des conglomérats (volontiers radio-opaques). L’existence de conglomérats doit faire discuter de leur extraction mécanique. La prise en charge doit comporter un traitement symptomatique et une surveillance neurologique (coma souvent peu profond, mouvements anormaux, agitation, convulsions parfois précoces…), hémodynamique et électrocardiographique, pouvant être prolongée sur plusieurs jours en fonction de la persistance de signes de gravité (coma, convulsions, élargissement du QRS à l’ECG, troubles du rythme ventriculaire, hypotension artérielle voire collapsus, complications respiratoires) et/ou de signe d’imprégnation (pouvant se limiter à des troubles anticholinergiques dont l’un des plus constants est la tachycardie sinusale). Il n’existe aucun antidote spécifique. Les convulsions seront traitées par administration de benzodiazépines. L’élargissement du QRS > 0,12 seconde nécessite l’administration de bicarbonate de sodium molaire avec une surveillance attentive de la kaliémie. L'administration de flumazénil (antidote des intoxications par benzodiazépines fréquemment associées) ou de physostigmine est déconseillée en raison du risque de convulsions. L'hémodialyse ou la dialyse sont inefficaces. 5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES