Coumadine 5 mg

• Cardiopathies emboligènes: prévention des complications thrombo-emboliques en rapport avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.
• Prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde compliqués: thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène..., en relais de l'héparine.
• Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l'héparine. Ces indications sont détaillées en rubrique 4.2 surveillance biologique.

Posologie En raison d'une importante variabilité interindividuelle, la posologie d'antivitamine K (AVK) est strictement individuelle. La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d'équilibre. Elle est habituellement de 5 mg, à adapter en fonction des résultats biologiques. Ne pas utiliser de dose de charge. Chez les sujets à risque hémorragique particulier (poids < 50 kg, sujet âgé, insuffisant hépatique), la dose initiale est habituellement plus faible. La surveillance biologique d'un traitement par AVK est indispensable et repose sur l'INR. La dose d'équilibre sera déterminée en adaptant la dose initiale en fonction de l'INR (voir ci-dessous). Le patient devra être clairement averti de l'existence de deux dosages de COUMADINE de couleur différente et du risque de confusion. Posologie chez le sujet âgé et très âgé Le traitement doit être débuté par une dose plus faible. En effet, la dose moyenne d'équilibre est plus faible chez le sujet âgé que chez le sujet jeune, habituellement 1/2 à 3/4 de la dose ( voir rubrique 4.4.). Pour le sujet âgé, la dose d’initiation sera diminuée de moitié aux alentours de 4 mg par jour et la dose d'entretien sera de l'ordre de 3 mg par jour. Population pédiatrique L'expérience des anticoagulants oraux chez l'enfant demeure limitée. L'initiation et la surveillance du traitement relèvent d'un service spécialisé. Les AVK sont à éviter autant que possible chez les nourrissons de moins d'un mois. Pour cet anticoagulant oral, les posologies chez l'enfant reposent à la fois sur l'expérience pratique et des données issues des études en pédiatrie. La dose moyenne à administrer per os pour obtenir un INR cible à l'état d'équilibre entre 2 et 3, doit être calculée en fonction de l'âge mais surtout du poids: Chez l'enfant de plus de 3 ans, la dose par kg de poids corporel se rapproche de celle de l'adulte. Chez l'enfant de moins de 3 ans, et notamment avant 12 mois, les doses moyennes utilisées sont plus élevées et plus variables d'un enfant à l'autre que chez l'enfant plus âgé. Une dose initiale recommandée pour obtenir à l'équilibre un INR entre 2 et 3 est proposée à titre indicatif dans le tableau ci-dessous. Elle est toujours probatoire, et doit être aussi proche que possible de la dose attendue à l'équilibre. En pratique, pour ce médicament, la dose initiale conseillée correspond à la moyenne des doses utilisées par les spécialistes. Doses initiales recommandées en mg/kg/jour

Le rythme d'administration (une ou deux fois par jour), la surveillance biologique par l'INR permettant l'adaptation de la dose journalière sont effectués suivant les mêmes principes que chez l'adulte. Une fois l'INR cible atteint, l'intervalle entre 2 INR ne doit pas dépasser 15 jours. Chez l'enfant, les changements dans le régime alimentaire, les interactions médicamenteuses, les infections intercurrentes entraînent des variations importantes de l'INR. Chez l'enfant de moins de 3 ans, il faudra de plus tenir compte d'une plus grande variabilité des INR et des difficultés liées à l'utilisation de ce produit (régurgitations, contrôle des prises, fréquence des prélèvements sanguins...). Les nourrissons et les enfants recevant une alimentation enrichie en vitamine K, notamment les préparations pour nourrissons, peuvent présenter une résistance au traitement par la warfarine. Surveillance biologique et adaptation posologique Le test biologique adapté de surveillance des AVK est l'INR. L'INR ou International Normalized Ratio est un mode d'expression du temps de Quick, qui tient compte de la sensibilité du réactif (thromboplastine) utilisé pour réaliser le test. Ce mode d'expression réduit les causes de variabilité inter-laboratoire et permet une meilleure surveillance du traitement, que l'ancien taux de prothrombine (TP). En dehors de tout traitement par AVK, l'INR d'un sujet normal est de < 1.2. Dans la majorité des situations (cf tableau ci-dessous), un INR compris entre 2 et 3 avec une valeur cible de 2,5 est recherché, ce qui signifie que :

• l'INR idéal vers lequel il faut tendre est de 2,5,
• un INR inférieur à 2 reflète une anticoagulation insuffisante,
• un INR supérieur à 3 traduit un excès d'anticoagulation,
• un INR supérieur à 4 n’apporte aucun avantage thérapeutique supplémentaire chez la plupart des patients. Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique (voir conduite à tenir en cas de surdosage rubrique 4.9). Maintenir l’INR dans les limites thérapeutiques n’élimine pas le risque de saignement. Sujet âgé : l’INR cible est le même que chez le sujet jeune. Rythme des contrôles biologiques Avant initialisation du traitement, il est recommandé de faire un contrôle de l'INR afin de détecter d'éventuels troubles de la coagulation et de pouvoir ainsi adapter au mieux la posologie initiale. Le premier contrôle doit s'effectuer après la 3ème prise d'AVK (c'est-à-dire le matin du 4ème jour), pour dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 annonce un surdosage à l'équilibre et doit faire réduire la posologie. Le deuxième contrôle s'effectue en fonction des résultats du premier INR, pour apprécier l'efficacité anticoagulante (selon les cas entre 3 à 6 jours après le 1er contrôle). Les contrôles ultérieurs doivent être pratiqués (1 à 2 fois par semaine) jusqu'à stabilisation de l'INR, puis avec un espacement progressif jusqu'à un intervalle maximal de 1 mois. L'équilibre du traitement n'est parfois obtenu qu'après plusieurs semaines. Après un changement de posologie, le premier contrôle doit être fait 3 jours après une modifica

Ce médicament est contre-indiqué dans les cas suivants :

• Hypersensibilité connue à la warfarine, ou à l’un des excipients
• Hypertension maligne
• Insuffisance hépatique sévère
• En cas d’association avec les médicaments suivants ( voir rubrique 4.5.) : o L’acide acétylsalicylique : §pour des doses anti-inflammatoires d’acide acétylsalicylique (> 1 g par prise et/ou > 3 g par jour), §pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (> 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d’antécédents d’ulcère gastroduodénal. o Le miconazole utilisé par voie gastroduodénal o Les AINS pyrazolés : la phénylbutazone (toutes les formes de phénylbutazone y compris locales)
• En cas d’association avec le millepertuis
• Grossesse, excepté chez les femmes enceintes portant une valve cardiaque mécanique, qui présentent un risque élevé de thromboembolie (voir rubriques 4.4 et 4.6).

Mises en garde spéciales Avant de décider l'instauration d'un traitement par AVK, une attention particulière sera portée aux fonctions cognitives du patient ainsi qu'au contexte psychologique et social, en raison des contraintes liées au traitement. Le risque hémorragique est le principal risque d’un traitement par AVK. Le risque de thrombose en cas de traitement insuffisant (sous dosé) est également à prendre en compte. Ce médicament est généralement déconseillé :

• en cas de risque hémorragique La décision de débuter ou de continuer le traitement par AVK, doit être pris en fonction du rapport bénéfice/risque propre à chaque patient et à chaque situation. Les situations à risque sont en particulier les suivantes : olésion organique susceptible de saigner, ointervention récente neuro chirurgicale ou ophtalmologique ou possibilité de reprise chirurgicale, oulcère gastro duodénal récent ou en évolution, ovarices œsophagiennes, ohypertension artérielle non contrôlée, oantécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique (excepté en cas d'embolie systémique), oantécédent d’INR très variables, oanémie, otumeur maligne, oinsuffisance rénale, ocertains facteurs génétiques,
• en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 20 ml/min),
• en association avec ( voir rubrique 4.5.) ol'acide acétylsalicylique : §pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (> 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal, §pour des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. oles AINS (sauf AINS pyrazolés: phénylbutazone, voir rubrique 4.3. ole 5-fluoro-uracile et par extrapolation tegafur et capecitabine. ole défibrotide. ol’imatinib. ola noscapine. Le patient doit être informé du risque de saignement et éduqué au bon suivi de son traitement. Il faut notamment insister sur la nécessité :
• de prendre son traitement sans oubli, tous les jours à la même heure ;
• d'effectuer régulièrement le contrôle biologique (INR), de préférence dans le même laboratoire ;
• d'être très vigilant sur les médicaments associés, qui peuvent perturber l'équilibre du traitement ( voir rubrique 4.5.). La remise au patient et l'utilisation du carnet d'information et de suivi prévu pour le traitement par AVK sont recommandés. En raison du temps de latence de plusieurs jours, les AVK ne constituent pas un traitement d'urgence. Le risque d'accident hémorragique est maximal durant les premiers mois du traitement. La surveillance doit donc être particulièrement rigoureuse durant cette période, en particulier lors du retour à domicile d'un patient hospitalisé. En cas de saignement lors d'un traitement par anticoagulant, il faut rechercher un surdosage par la pratique d'un INR ( voir rubrique 4.9.) En l'absence de surdosage, l'origine du saignement sera recherchée et si possible traitée. De plus, une adaptation thérapeutique transitoire sera discutée en fonction de l'indication et de la situation. La ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intra rachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible. C'est un acte invasif qui justifie l'arrêt du traitement AVK avec un relais si nécessaire par une héparine, voire la neutralisation du traitement AVK en cas d'urgence (voir paragraphe Chirurgie ou d'actes médicaux invasifs sous AVK ci-dessous). Au cours d'un traitement anticoagulant, éviter les injections intra musculaires qui peuvent provoquer des hématomes. Association AVK-aspirine faibles doses : Chez les patients ayant une indication d'AVK et nécessitant de faibles doses d'aspirine (75 - 100 mg) du fait d'une pathologie artérielle confirmée, l'association AVK-aspirine faible dose doit reposer sur une analyse individuelle des risques thrombo-emboliques et hémorragiques. Une exposition à COUMADINE pendant la grossesse entraine une augmentation du risque des malformations congénitales majeures (embryopathie et fœtotoxicité), des hémorragies fœtales et/ou néonatales et un risque accru d’avortement spontané et de mortalité fœtale. Par conséquent, les femmes en âge de procréer doivent être pleinement informées des risques en cas d’exposition au cours de la grossesse, de la nécessité d’utiliser une contraception efficace pendant le traitement et jusqu’à 10 jours après l’arrêt de celui-ci et d’anticiper un projet de grossesse afin de permettre le relais par une alternative thérapeutique plus sûre (voir rubrique 4.6). Chez la femme enceinte, la prescription de warfarine est contre-indiquée, sauf situation exceptionnelle (voir rubriques 4.3, 4.4 « Utilisation chez la femme enceinte portant une valve cardiaque mécanique » et 4.6). Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares). Précautions d'emploi Chez le sujet âgé et très âgé, le risque hémorragique est élevé. Aussi, l'instauration d'un traitement antivitamine K, de même que la poursuite de ce traitement, ne devra se faire qu'après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque. La décision d'un traitement et son suivi doivent notamment prendre en compte les risques particuliers liés au terrain :
• fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques,
• fréquence et gravité des accidents hémorragiques, liés en particulier au risque de chute,
• risque d'altération des fonctions cognitives entrainant un risque

Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont très nombreux. Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou supprimé, il est nécessaire d'effectuer un contrôle de l'INR 3 à 4 jours après chaque modification. Consultez attentivement la notice de tout médicament pris en même temps que COUMADINE. Vous obtiendrez toute information sur les interactions avec COUMADINE ou sur les réactions adverses se rapportant aux saignements. + Interactions avec le CYP 450 Le cytochrome P450, incluant les CYP2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2, et 3A4 est impliqué dans le métabolisme de la warfarine. Les inhibiteurs du CYP2C9, 1A2, et/ou 3A4 ont le potentiel d’augmenter l’effet de la warfarine. Les inducteurs du CYP2C9, 1A2, et/ou 3A4 ont le potentiel de diminuer l’effet (diminution de l’INR). Associations contre-indiquées + Acide acétylsalicylique Pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (> 1 g par prise et/ou > 3 g par jour) pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (> 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. + AINS pyrazolé : phénylbutazone Pour toutes les formes de phenylbutazone, y compris locales : Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). + Miconazole (voie générale et gel buccal) Hémorragies imprévisibles qui peuvent éventuellement être graves. + Millepertuis Diminution des concentrations plasmatiques de l'anticoagulant oral, en raison de son effet inducteur enzymatique avec risque de baisse d'efficacité, voire d'annulation, dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (événement thrombotique). En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis mais contrôler l'INR avant puis après l'arrêt du millepertuis. Associations déconseillées + Acide acétylsalicylique Pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (> 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Majoration du risque hémorragique. Pour des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro‑duodénal. Majoration du risque hémorragique. Nécessité d'un contrôle en particulier du temps de saignement. + AINS (sauf AINS pyrazolés voir associations contre-indiquées) Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastro‑duodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite. + Défibrotide Risque hémorragique accru. +Imatinib Augmentation du risque hémorragique. Pour l’apixaban et le rivaroxaban, risque de diminution de leur métabolisme par l’imatinib, se surajoutant au risque pharmacodynamique. Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite. Pour les antivitamines K, contrôle plus fréquent de l’INR. + Fluorouracile (et, par extrapolation, tegafur et capécitabine) Augmentation importante de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique. Si elle ne peut être évitée, contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le cytotoxique et 8 jours après son arrêt. + Noscapine Augmentation de l’effet de l’antivitamine K et du risque hémorragique. Associations faisant l'objet de précautions d’emploi + Allopurinol Augmentation de l'effet de l'anticoagulant et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique). Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par allopurinol et 8 jours après son arrêt.

• Alpha-Tocopherol Avec la vitamine E utilisée à des doses supérieures ou égales à 500 mg/j : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par vitamine E et après son arrêt. + Aminogluthétimide (Décrit pour warfarine et acénocoumarol) Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral (augmentation de son métabolisme hépatique). Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'aminogluthétimide et 2 semaines après son arrêt. + Amiodarone Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par amiodarone et 8 jours après son arrêt. + Androgènes Variation de l'effet anticoagulant (modification de la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation avec tendance à l'augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral). Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'androgène et 8 jours après son arrêt. + Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (carbamazépine, fosphénytoine, phénobarbital, phénytoïne, primidone) Diminution (ou, rarement, augmentation avec la phénytoïne) de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant inducteur. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'anticonvulsivant inducteur et 8 jours après son arrêt. + Antipurines Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K à la mise en route du traitement par l'immunomodulateur et après son arrêt. + Aprepitant Risque de diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique par l'aprépitant. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral

Femmes en âge de procréer En raison des effets tératogènes, fœtotoxiques et néonatals de la warfarine, les femmes en âge de procréer doivent être pleinement informées des risques en cas d’exposition au cours de la grossesse, de la nécessité d’utiliser une contraception efficace pendant le traitement et jusqu’à 10 jours après l’arrêt de celui-ci et d’anticiper un projet de grossesse afin de permettre le relais par une alternative thérapeutique plus sûre. Grossesse Chez l’humain, la warfarine traverse la barrière placentaire et les concentrations plasmatiques observées chez le fœtus sont proches de celles de la mère Chez l’humain, l’exposition aux antivitamines K (dont COUMADINE) pendant la grossesse entraîne une augmentation du risque des malformations congénitales majeures (embryopathie et fœtotoxicité), des hémorragies fœtales et/ou néonatales et un risque accru d’avortement spontané et de mortalité fœtale.

• un syndrome malformatif a été décrit dans environ 4 % à 7 % des grossesses exposées le plus souvent entre 6 et 9 semaines d'aménorrhée. L’embryopathie à la warfarine se caractérise par une hypoplasie nasale, des ponctuations épiphysaires (chondrodysplasie ponctuée) et un retard de croissance (incluant un faible poids à la naissance).
• une fœtopathie cérébrale survient dans 1 à 2 % des cas d’exposition au-delà de 9 semaines d'aménorrhée. Il s’agit principalement d’anomalies du système nerveux central et des yeux avec des microcéphalies, des hydrocéphalies, agénésies du corps calleux, des syndromes de Dandy-Walker, des atrophies corticales, cérébelleuses optiques. D’autres troubles neurologiques (retard mental, cécité, schizencéphalie), ont également été rapportés. Par conséquent, COUMADINE est contre-indiquée chez les femmes enceintes, excepté chez les femmes enceintes portant une valve cardiaque mécanique, qui présentent un risque élevé de thromboembolie et pour lesquelles les bénéfices potentiels de COUMADINE peuvent l'emporter sur les risques (voir rubriques 4.3 et 4.4). Si COUMADINE est utilisée pendant la grossesse ou en cas de découverte de grossesse pendant le traitement, la patiente doit être pleinement informée des risques pour le fœtus et un diagnostic prénatal spécialisé (échographique voire IRM) adapté en fonction de la période d'exposition doit être instauré. En cas de poursuite d'antivitamines K pendant la grossesse, le passage à l'héparine s'impose à partir de la 36ème semaine d'aménorrhée. Allaitement COUMADINE passe en très faible quantité dans le lait maternel, mais aucun effet indésirable n'a été observé chez les enfants allaités. L'allaitement est donc possible. Si l'allaitement est exclusif, un apport en vitamine K1 est recommandé aux doses usuelles.

Les effets indésirables sont classés par système organe et par fréquence, selon la règle suivante : très fréquent (> 10) ; fréquent (> 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (> 1/1000 ; < 1/100) ; rare (> 1/10 000, < 1/1000) ; très rare (< 1/10000) et les fréquences inconnues (qui ne peuvent pas être estimées à partir des données disponibles). Les manifestations hémorragiques représentent la complication la plus fréquente du traitement. Une hémorragie, pouvant varier d’un saignement léger à grave (y compris d’issue fatale), peut survenir au cours du traitement par COUMADINE. Elle peut toucher un tissu ou un organe et se manifester sous forme de saignement externe ou interne accompagné de symptômes et de complications. Habituellement, les systèmes suivants de l’organisme peuvent être touchés :

• tractus gastro-intestinal supérieur (saignement gingival, hématémèse) ou inférieur (méléna, émission de selles sanglantes, saignement rectal). Une hémorragie rétropéritonéale peut également se produire.
• voies respiratoires (épistaxis, hémoptysie), y compris de rares cas d’hémorragie alvéolaire pulmonaire
• appareil génito-urinaire (hématurie, saignement vaginal, ménorragie)
• peau (contusion, ecchymose et pétéchie) Une hémorragie du système nerveux central, y compris une hémorragie intracrânienne ou un hématome rachidien, ou une hémorragie oculaire, intra-articulaire, pleurale, péricardique, surrénalienne et hépatique peuvent également survenir. Certaines complications hémorragiques peuvent se présenter sous forme de signes et de symptômes dont l’origine hémorragique peut ne pas être identifiée immédiatement. Affections vasculaires Très rare : syndrome des orteils bleus, embolisme artériel, embolisme graisseux, nécrose. Affections du système immunitaire Manifestations immunoallergiques des coumariniques. Fréquent : prurit, rash. Peu fréquent : urticaire. Rare : vascularite. Troubles hépatobiliaires Rare : hépatite. Troubles rénaux et urinaires Fréquence inconnue : insuffisance rénale aiguë (consécutive à des épisodes d’hématurie chez les patients prédisposés) (voir rubrique 4.4 Utilisation chez les patients dont la fonction glomérulaire est altérée), néphropathie liées aux anticoagulants (voir rubrique 4.4) Atteintes gastro-intestinales Fréquent : diarrhée, accompagnée ou non de stéatorrhée. Affections musculo-squelettiques et systémiques Fréquent: arthralgies isolées. Affections de la peau et des tissus sous -cutanés Peu fréquent : alopécie. Rare : nécrose cutanée localisée peut-être en rapport avec un déficit congénital en protéine C ou en son co-facteur la protéine S. Fréquence inconnue : calciphylaxie. Effets indésirables supplémentaires issus de notifications spontanées (fréquence indéterminée) Affections congénitales, familiales et génétiques. Malformations congénitales, autres anomalies du développement (voir rubriques 4.4 et 4.6). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet :https://signalement.social-sante.gouv.fr/

Lors d'un traitement par AVK, la prise en charge d'un surdosage devra tenir compte de la demi vie de la spécialité, de l'indication (en particulier en cas de valve mécanique pour lesquelles une correction trop rapide est redoutée) et des caractéristiques propres au malade (âge, risque hémorragique, comorbidités, etc...). Les mesures de correction proposées sont progressives pour ne pas provoquer un risque de thrombose. Dans le cadre de la prise en charge d'un surdosage asymptomatique, il est recommandé de privilégier une prise en charge ambulatoire, si le contexte le permet. L'hospitalisation est préférable s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel. Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique ou d'hémorragie non grave : En cas de traitement par AVK avec un INR cible à 2.5 (fenêtre entre 2 et 3)

• INR < 4 : pas de saut de prise, pas de vitamine K
• 4 < INR < 6 : saut d'une prise, pas de vitamine K
• 6 < INR < 10 : arrêt du traitement, 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
• INR > 10 : arrêt du traitement, 5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte). En cas de traitement par AVK avec INR cible > 3 (fenêtre 2.5 - 3.5, ou 3 - 4.5)
• INR < 6 : pas de saut de prise, pas de vitamine K
• 6 ≤ INR < 10 : saut d'une prise. Un avis spécialisé (ex : cardiologue si le patient est porteur d'une prothèse valvulaire mécanique) est recommandé pour discussion d'un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique).
• INR > 10 : un avis spécialisé sans délai, ou une hospitalisation, est recommandé. Dans tous les cas :
• Un contrôle de l'INR doit être réalisé le lendemain.
• En cas de persistance d'un INR supra-thérapeutique, les attitudes précédemment décrites restent valables et doivent être reconduites.
• La cause du surdosage doit être identifiée et prise en compte dans l'adaptation éventuelle de la posologie.
• La surveillance ultérieure de l'INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement. Conduite à tenir en cas d'hémorragie grave En cas d'hémorragie grave, la restauration d'une hémostase normale (objectif d'un INR au moins inférieur à 1,5) doit être réalisée dans un délai le plus bref possible, idéalement en quelques minutes. Outre l'arrêt des AVK, il est recommandé d'administrer en urgence un CCP (concentrés de complexes prothrombiniques) en association à de la vitamine K (10 mg) par voie orale ou intra veineuse lente, quel que soit l'INR de départ. La réalisation d'un INR dans les 30 minutes suivant l'administration du CCP est recommandée. En cas d'INR persistant > 1,5, un complément de dose de CCP, adapté à la valeur de l'INR suivant le RCP du médicament utilisé, est recommandé. La réalisation d'un INR 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement pendant la période critique, est recommandée. L'administration de vitamine K peut être répétée toutes les 12 heures. Après un traitement par de fortes doses de vitamine K, un délai peut être observé avant le retour de l'efficacité des anti-vitamines K. Si le traitement par AVK doit être repris, il faudra envisager une période transitoire de traitement par héparine. En cas d'intoxication en dehors d'un traitement par AVK, le niveau de l'intoxication doit être évalué par le niveau de l'INR et par l'existence éventuelle de complications hémorragiques. L'INR doit être effectué plusieurs jours de suite (2 à 5 jours) en tenant compte de la demi-vie prolongée de l'AVK absorbé. Dès que l'INR est modifié, la vitamine K permet de corriger l'effet anticoagulant.

1. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES