PARACETAMOL/CODEINE Viatris 500 mg/30 mg

PARACETAMOL/CODEINE VIATRIS 500 mg/30 mg, comprimé est indiqué chez les patients âgés de plus de 12 ans pour le traitement des douleurs aiguës d’intensité modérée qui ne peuvent pas être soulagées par d’autres antalgiques comme le paracétamol ou l’ibuprofène (seul).

Posologie La posologie doit être adaptée à l'intensité de la douleur ; la plus faible dose efficace doit généralement être utilisée, pour la durée la plus courte possible. Cette dose peut être prise jusqu’à 4 fois par jour en respectant un intervalle de 6 heures entre chaque prise. La durée du traitement ne devra pas dépasser 3 jours et si la douleur n'est pas soulagée, il est recommandé aux patients/soignants de prendre l'avis d'un médecin. Toujours respecter un intervalle de 6 heures entre deux prises. La posologie usuelle dépend de l'âge et du poids du patient (voir tableau posologique ci-dessous) :

Adultes Il n'est généralement pas nécessaire de dépasser 6 comprimés par jour. Cependant, en cas de douleurs plus intenses, cette posologie peut être augmentée jusqu'à 8 comprimés par jour (posologie maximale). La dose totale quotidienne maximale de paracétamol ne doit pas dépasser 4 g par jour ; la dose totale quotidienne maximale de codéine ne doit pas dépasser 240 mg. Population pédiatrique Enfants âgés de moins de 12 ans La codéine ne doit pas être utilisée chez les enfants de moins de 12 ans à cause du risque de toxicité opioïde lié à la métabolisation variable et non prédictive de la codéine en morphine. (Voir rubriques 4.3 et 4.4). Enfants âgés de 12 à 18 ans Il est impératif de respecter les posologies définies en fonction du poids de l’adolescent et donc de choisir une présentation adaptée. La dose quotidienne recommandée est :

• d'environ 60 mg/kg/jour de paracétamol à répartir en 4 prises, soit environ 15 mg/kg toutes les 6 heures,
• d’environ 3 mg/kg/jour de codéine à répartir en 4 prises, soit environ 0,5 à 1 mg/kg toutes les 6 heures. Chez les adolescents de plus de 50 kg Il n'est généralement pas nécessaire de dépasser 1 comprimé par prise. Cependant, en cas de douleurs plus intenses, la dose peut être de 2 comprimés par prise, sans dépasser 6comprimés par jour (posologie maximale). Sujet âgé La posologie initiale doit être diminuée de moitié par rapport à la posologie conseillée chez l'adulte, et pourra éventuellement être augmentée en fonction de la tolérance et des besoins. Insuffisance rénale En cas d'insuffisance rénale, il existe un risque d’accumulation de codéine et de paracétamol. En conséquence :
• l'intervalle entre deux prises sera au minimum de 8 heures,
• une réduction de la dose doit être envisagée,
• chez l’enfant, une surveillance rapprochée doit être mise en place. Insuffisance hépatique Chez les patients atteints de maladie hépatique chronique active ou compensée, en particulier ceux présentant une insuffisance hépatocellulaire légère à modérée ou un syndrome de Gilbert (jaunisse familiale non-hémolytique), la dose de paracétamol ne doit pas dépasser 3 g/jour. Autres La dose totale quotidienne maximale de paracétamol ne doit pas excéder 60 mg/kg/jour (sans dépasser 3 g/j) dans les situations suivantes :
• adultes de moins de 50 kg,
• alcoolisme chronique,
• malnutrition chronique (réserves basses en glutathion hépatique),
• déshydratation. Doses maximales recommandées Attention : prendre en compte l’ensemble des médicaments pour éviter un surdosage, y compris si ce sont des médicaments obtenus sans prescription (voir rubrique 4.4). La dose totale quotidienne maximale de codéine ne doit pas excéder 240 mg. La dose totale quotidienne maximale de paracétamol ne doit pas excéder (voir rubrique 4.9) :
• 80 mg/kg/jour chez l'enfant de moins de 37 kg,
• 3 g par jour chez l'enfant de 38 kg à 50 kg,
• 4 g par jour chez l'adulte et l'enfant de plus de 50 kg. Mode d’administration PARACETAMOL/CODEINE VIATRIS 500 mg/30 mg, comprimé doit être pris par voie orale. Les comprimés sont à avaler tels quels avec un verre d'eau.

• Hypersensibilité à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.
• Enfants de moins de 12 ans. LIEES AU PARACETAMOL
• Hypersensibilité au paracétamol.
• Insuffisance hépatocellulaire sévère. LIEES A LA CODEINE
• Hypersensibilité à la codéine.
• En association avec l’oxybate de sodium (voir rubrique 4.5).
• Chez les patients asthmatiques et insuffisants respiratoires, quel que soit le degré de l'insuffisance respiratoire, en raison de l'effet dépresseur de la codéine sur les centres respiratoires.
• Au cours de l'allaitement (voir rubrique 4.6).
• Chez tous les patients pédiatriques (de 0 à 18 ans) après amygdalectomie et/ou adénoïdectomie dans le cadre d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil, en raison de l’augmentation du risque d’évènement indésirable grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital (voir rubrique 4.4).
• Chez les patients connus pour être des métaboliseurs CYP2D6 ultra-rapides (voir rubrique 4.4).

Mises en garde spéciales Pour éviter un risque de surdosage :

• vérifier l'absence de codéine et de paracétamol dans la composition d'autres médicaments, y compris si ce sont des médicaments obtenus sans prescription.
• respecter les doses maximales recommandées (voir rubrique 4.2). LIEES AU PARACETAMOL Chez l'adulte de plus de 50 kg, la dose totale de paracétamol ne doit pas excéder 4 grammes par jour (voir rubrique 4.9). Le paracétamol peut provoquer des réactions cutanées graves telles que la pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG), le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) et la nécrolyse épidermique toxique (NET), qui peuvent être mortelles. Les patients doivent être informés des signes précoces de ces réactions cutanées graves, et l'apparition d'une éruption cutanée ou de tout autre signe d'hypersensibilité impose l’arrêt du traitement. Des cas d’acidose métabolique à trou anionique élevé (AMTAE) due à une acidose pyroglutamique ont été rapportés chez les patients atteints d’une maladie grave telle qu’une insuffisance rénale sévère et un sepsis, ou chez les patients souffrant de malnutrition ou d’autres sources de déficit en glutathion (par exemple, alcoolisme chronique) qui ont été traités par du paracétamol à une dose thérapeutique pendant une période prolongée ou par une association de paracétamol et de flucloxacilline. En cas de suspicion d’AMTAE due à une acidose pyroglutamique, il est recommandé d’arrêter immédiatement le paracétamol et d’effectuer une surveillance étroite. La mesure de la 5-oxoproline urinaire peut être utile pour identifier l’acidose pyroglutamique comme cause sous-jacente de l’AMTAE chez les patients présentant de multiples facteurs de risque. Interactions avec les examens paracliniques La prise de paracétamol peut fausser le dosage de la glycémie par la méthode à la glucose oxydase‑peroxydase en cas de concentrations anormalement élevées. La prise de paracétamol peut fausser le dosage de l'acide urique sanguin par la méthode à l'acide phosphotungstique. LIEES A LA CODEINE Les douleurs par désafférentation (douleurs neurogènes) ne répondent pas à l'association codéine paracétamol. La surveillance doit porter notamment sur la vigilance de l'enfant : avant la prise de ce médicament, assurez-vous que l'enfant ne présente pas de tendance excessive ou anormale à la somnolence. Métabolisme CYP2D6 La codéine est métabolisée par l’enzyme hépatique CYP2D6, son métabolite actif. En cas de déficit ou d’absence de cette enzyme, l’effet analgésique attendu ne sera pas obtenu. Il est estimé que jusqu’à 7 % de la population caucasienne peut présenter ce déficit. Cependant, si le patient est un métaboliseur rapide ou ultra-rapide, il a un risque augmenté, même à dose thérapeutique, de développer des effets indésirables dus à la toxicité des opioïdes. Ces patients transforment la codéine en morphine rapidement, en conséquence leur taux de morphine dans le sérum est plus élevé qu’attendu. Les symptômes généraux de la toxicité des opioïdes incluent une confusion, une somnolence, une respiration superficielle, un myosis, des nausées, des vomissements, une constipation et un manque d’appétit. Dans les cas graves, les patients peuvent présenter des symptômes de dépression respiratoire et circulatoire, pouvant mettre en jeu le pronostic vital et être dans de très rares cas fatals. Les prévalences estimées des métaboliseurs ultra-rapides dans les différentes populations sont résumées ci-dessous :

Utilisation en post-opératoire chez les enfants Des cas publiés dans la littérature ont montré que la codéine utilisée en post-opératoire chez les enfants après une amygdalectomie et/ou une adénoïdectomie dans le cadre d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil, entraine des effets indésirables rares mais pouvant mettre en jeu le pronostic vital voire entrainer le décès (voir rubrique 4.3). Tous ces enfants avaient reçu de la codéine aux doses recommandées ; cependant des éléments permettaient de mettre en évidence que ces enfants étaient des métaboliseurs rapides ou ultra-rapides de la codéine en morphine. Enfants présentant une fonction respiratoire altérée La codéine n’est pas recommandée chez les enfants pouvant présenter une fonction respiratoire altérée du fait de désordres neuromusculaires, d’affections cardiaques ou respiratoires sévères, d’infections des voies respiratoires supérieures ou pulmonaires, de traumatismes multiples ou de procédures chirurgicales longues. Ces facteurs peuvent aggraver les symptômes de la toxicité de la morphine. Effet sur le Système Nerveux Central Les effets des opioïdes sur le système nerveux central (SNC) peuvent provoquer une dépression respiratoire grave qui peut être mortelle. Les effets dépresseurs des opioïdes sur le SNC, dont la dépression respiratoire et la sédation, doivent être pris en compte en cas d'une pathologie intracrânienne connue ou suspectée, par exemple : traumatisme crânien ou d'autres lésions intracrâniennes. De plus, ces effets sur le SNC peuvent compliquer l'évaluation neurologique. Les opioïdes doivent être utilisés avec précaution chez le patient épileptique, compte tenu de leur capacité de réduire le seuil de crise. L'utilisation prolongée d'antalgiques, dont les opioïdes, augmente le risque d'une céphalée par abus médicamenteux. Un traitement par opioïdes, particulièrement en cas d'utilisation chronique, peut déclencher une hyperalgésie chez certains sujets. Effets respiratoires Les opioïdes provoquent des dépressions respiratoires par des effets dépressifs sur le SNC. Le risque de dépression respiratoire peut augmenter en cas d'utilisation concomitante avec d'autres médicaments et en cas de facteurs pharmacogénétiques. Effets gastro-intestinaux La constipation, qui peut

LIEES AU PARACETAMOL + Antivitamines K Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt. + Flucloxacilline Des précautions doivent être prises lorsque le paracétamol est utilisé en même temps que la flucloxacilline, car une prise concomitante a été associée à une acidose métabolique à trou anionique élevé due à une acidose pyroglutamique, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque (voir rubrique 4.4). LIEES A LA CODEINE Association contre-indiquée + Oxybate de sodium Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage. Associations déconseillées (voir rubrique 4.4) + Alcool (boisson ou excipient) Majoration par l'alcool de l'effet sédatif de la codéine. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. Eviter la prise de boissons alcoolisées ou de médicaments contenant de l'alcool. + Bupropion, Cinacalcet, Duloxétine, Terbinafine Risque d’inefficacité de l’opiacé par inhibition de son métabolisme par l’inhibiteur. + Fluoxétine, Paroxétine, Quinidine Diminution de l’efficacité de l’opiacé par inhibition de son métabolisme par l’inhibiteur. + Morphiniques agonistes-antagonistes (buprénorphine, nalbuphine) Diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage. + Morphiniques antagonistes partiels (nalméfène, naltrexone) Risque de diminution de l'effet antalgique. Associations à prendre en compte + Analgésiques morphiniques vrais, antitussifs morphine-like (ex. dextrométhorphane, noscapine, pholcodine), antitussifs morphiniques vrais (ex. codéine, éthylmorphine), autres analgésiques morphiniques agonistes (ex. alfentanil, fentanyl, hydromorphone, oxycodone, péthidine, rémifentanil, sufentanil, tapentadol, tramadol, méthadone) Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage. + Autres médicaments sédatifs (tels que, mais sans s’y limiter, les neuroleptiques ex. chlorpromazine, halopéridol, sulpiride, flupentixol, clozapine, olanzapine, loxapine, pimozide, rispéridone, aripiprazole ; les sédatifs antidépresseurs ex. amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine ; les médicaments anti-hypertenseurs ex. clonidine, guanfacine, méthyldopa, moxonidine, rilménidine) Une majoration de la dépression centrale peut résulter de l’effet additif de chaque médicament sédatif. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. + Barbituriques, benzodiazépines et apparentés (tels que le zolpidem et le zopiclone) Risque majoré de sédation et de dépression respiratoire pouvant entraîner coma et décès, notamment chez le sujet âgé. Il convient de limiter autant que possible les doses et la durée de l’association. + Médicaments atropiniques (tels que, mais sans s’y limiter, l’amitriptyline, l’atropine, le bipéridène, la chlorphénamine, la chlorpromazine, le clidinium, la clomipramine, la clozapine, le cyclopentolate, le disopyramide, la dosulépine, la doxépine, le doxylamine, la fésotérodine, flupentixol, la fluphénazine, glycopyrronium, homatropine, hydroxyzine, imipramine, l’ipratropium, l’isothipendyl, la lévomépromazine, la loxapine, la maprotiline, la méclizine, , la méquitazine, la métopimazine, le néfopam, l’oxomémazine, l’oxybutynine, la phéniramine, la prométhazine, la quétiapine, la quinidine, la scopolamine, la solifénacine, la toltérodine, le trihexyphénidyle, la trimipramine, la triprolidine, la tropatépine, le tropicamide, le trospium, l’uméclidinium, le zuclopenthixol) Risque important d'akinésie colique, avec constipation sévère.

Grossesse LIÉ AUPARACETAMOL Un grand nombre de grossesses n’a mis en évidence aucun effet malformatif, ni toxique pour le fœtus ou le nouveau-né. Les études épidémiologiques consacrées au neurodéveloppement des enfants exposés au paracétamol in utero produisent des résultats non concluants. Si cela s’avère nécessaire d’un point de vue clinique, le paracétamol peut être utilisé pendant la grossesse ; il doit toutefois être utilisé à la dose efficace la plus faible, pendant la durée la plus courte et le moins fréquemment possible. LIÉ ÀLA CODEINE En clinique, bien que quelques études cas-témoin mettent en évidence une augmentation du risque de survenue de malformations cardiaques, la plupart des études épidémiologiques écartent un risque malformatif. Les études réalisées chez l'animal ont mis en évidence un effet tératogène. En conséquence, si cela s’avère nécessaire d’un point de vue clinique, l'utilisation ponctuelle de PARACETAMOL/CODEINE VIATRIS peut être envisagée au cours de la grossesse ; cependant, il devra être utilisé à la dose efficace la plus faible, pendant la durée la plus courte possible et à la fréquence la plus réduite possible. En cas d'administration en fin de grossesse, tenir compte des propriétés morphino-mimétiques de ce médicament (risque théorique de dépression respiratoire chez le nouveau-né après de fortes doses avant l'accouchement, risque de syndrome de sevrage en cas d'administration chronique en fin de grossesse). Allaitement Ce médicament est contre-indiqué pendant l'allaitement (cf. rubrique 4.3) : Le paracétamol et la codéine passent dans le lait maternel. La conduite à tenir au cours de l’allaitement est conditionnée par la présence de codéine. A des doses thérapeutiques normales, la codéine et son métabolite actif peuvent être présents dans le lait maternel à des doses très faibles et il est peu probable qu'elle entraîne des effets indésirables chez l'enfant allaité. Cependant, si la patiente est un métaboliseur CYP2D6 ultra-rapide, une quantité importante du métabolite actif, la morphine, peut être présente dans le sang maternel ainsi que dans le lait maternel. Dans de très rares cas, ces taux élevés peuvent entrainer des symptômes de toxicité opioïde chez l'enfant (somnolence, difficulté de succion, pauses voire dépressions respiratoires et hypotonie) qui peuvent être fatals. Fertilité LIÉ AU PARACÉTAMOL En raison du mécanisme d’action potentiel sur les cyclo-oxygénases et la synthèse de prostaglandines, le paracétamol pourrait altérer la fertilité chez la femme, par un effet sur l’ovulation réversible à l’arrêt du traitement. Des effets sur la fertilité des mâles ont été observés dans une étude chez l'animal. La pertinence de ces effets chez l'homme n'est pas connue. LIÉ À LA CODÉINE Il n’y a pas de données chez l’animal concernant la fertilité mâle et femelle.

LIES AU PARACETAMOL

• Quelques rares cas de réactions d'hypersensibilité à type de choc anaphylactique (hypotension (en tant que symptôme d'anaphylaxie)), œdème de Quincke, érythème, urticaire, rash cutané ont été rapportés. Leur survenue impose l'arrêt définitif de ce médicament et des médicaments apparentés.
• De très rares cas de réactions cutanées graves (pustulose exanthématique aiguë généralisée, nécrolyse épidermique toxique et syndrome de Stevens-Johnson) ont été rapportés et imposent l’arrêt du traitement.
• De très exceptionnels cas de thrombopénie, leucopénie et neutropénie ont été signalés.
• Des cas de diarrhées, de douleurs abdominales, d’augmentation des enzymes hépatiques (alanine aminotransférase, aspartate aminotransférase, phosphatase alcaline, gamma-glutamyl transférase), d’INR augmenté ou diminué ont été rapportés.
• Acidose métabolique à trou anionique élevé avec fréquence « indéterminée » (ne peut être estimée à partir des données disponibles). Description des effets indésirables sélectionnés Acidose métabolique à trou anionique élevé Des cas d’acidose métabolique à trou anionique élevé due à une acidose pyroglutamique ont été observés chez des patients présentant des facteurs de risque et prenant du paracétamol (voir rubrique 4.4). Une acidose pyroglutamique peut survenir chez ces patients en raison des faibles taux de glutathion. LIES A LA CODEINE Possibilité de :
• sédation, euphorie, dysphorie, hallucination,
• myosis, myoclonies, rhabdomyolyse, paresthésies, syncope, tremblements, rétention urinaire, insuffisance rénale,
• réactions d'hypersensibilité (prurit, urticaire et rash),
• constipation, nausées, vomissements,
• somnolence, états vertigineux,
• bronchospasme, dépression respiratoire (voir rubrique 4.3),
• syndrome douloureux abdominal aigu de type biliaire ou pancréatique, évocateur d'un spasme du sphincter d'Oddi, survenant particulièrement chez les patients cholécystectomisés,
• abus. L’utilisation prolongée entraîne un risque de dépendance médicamenteuse (voir rubrique 4.4),
• pancréatite (fréquence indéterminée). Il existe un risque de syndrome de sevrage à l'arrêt brutal du traitement, qui peut être observé chez l'utilisateur et chez le nouveau-né de mère intoxiquée à la codéine pendant la grossesse (voir rubrique 4.6). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet :https://signalement.social-sante.gouv.fr/.

SURDOSAGE EN PARACETAMOL Le risque d’une intoxication grave peut être particulièrement élevé chez les sujets âgés, chez les jeunes enfants, chez les patients avec une atteinte hépatique, en cas d'alcoolisme chronique, chez les patients souffrant de malnutrition chronique et chez des patients recevant des inducteurs enzymatiques. Dans ces cas, l'intoxication peut être mortelle. Symptômes Nausées, vomissements, anorexie, pâleur, malaise, sudation, douleurs abdominales apparaissent généralement dans les 24 premières heures. Un surdosage à partir de 10 g de paracétamol en une seule prise chez l'adulte et 150 mg/kg de poids corporel chez l'enfant en une seule prise, provoque une cytolyse hépatique susceptible d'aboutir à une nécrose complète et irréversible se traduisant par une insuffisance hépatocellulaire, une acidose métabolique, une encéphalopathie pouvant aller jusqu'au coma et à la mort. Simultanément, on observe une augmentation des transaminases hépatiques, de la lactico‑déshydrogénase, de la bilirubine et une diminution du taux de prothrombine pouvant apparaître 12 à 48 heures après l'ingestion. Les symptômes cliniques de l’atteinte hépatique sont généralement observés après 1 à 2 jours, et atteignent un maximum après 3 à 4 jours. Conduite à tenir

• Transfert immédiat en milieu hospitalier.
• Prélever un tube de sang pour faire le dosage plasmatique initial de paracétamol, dès que possible à partir de la 4ème heure après l'ingestion.
• Evacuation rapide du produit ingéré, par lavage gastrique.
• Le traitement du surdosage comprend classiquement l'administration aussi précoce que possible de l'antidote N-acétylcystéine par voie IV ou voie orale si possible avant la dixième heure.
• Traitement symptomatique.
• Des tests hépatiques doivent être effectués au début du traitement et répétés toutes les 24 heures. Dans la plupart des cas, les transaminases hépatiques reviennent à la normale en 1 à 2 semaines avec une restitution intégrale de la fonction hépatique. Cependant, dans les cas très graves, une transplantation hépatique peut être nécessaire. SURDOSAGE EN CODEINE : Symptômes chez l'adulte
• Dépression aiguë des centres respiratoires (cyanose, ralentissement respiratoire), somnolence, rash, vomissements, prurit, ataxie, œdème pulmonaire (plus rare). Symptômes chez l'enfant (seuil toxique : 2 mg/kg en prise unique)
• Ralentissement de la fréquence respiratoire, pauses respiratoires, myosis, convulsions, signes d'histaminolibération : « bouffissure du visage », éruption urticarienne, collapsus, rétention urinaire. Conduite d'urgence
• Assistance respiratoire.
• Administration de naloxone.

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